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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 32/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 21/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 33/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 A 1/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 14. Juni 2010

Terminvorschau Nr. 36/10

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 22. Juni 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) über vier Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über zwei Revisionen ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden:

A. Mit mündlicher Verhandlung

1) 9.50 Uhr - B 1 KR 29/09 R - Gemeinschaftsklinikum K. K. - St. E. M. gGmbH ./. KKH-Allianz

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem vom 14. bis 30.3.2007 der bei der beklagten Ersatzkasse versicherte H. stationär behandelt wurde. Nachdem die Klägerin Ende April 2007 die Kosten dafür geltend gemacht hatte, erteilte die Beklagte dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Auftrag zur Prüfung der Abrechnung. Die Prüfung ergab nach Erörterung der Abrechnung mit der Klägerin keine Beanstandung und führte nicht zur Änderung des Abrechnungsbetrages. Die Zahlung der von der Klägerin verlangten Aufwandspauschale von 100 Euro nach dem zum 1.4.2007 in Kraft getretenen § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) verweigerte die Beklagte, weil sie die Regelung nur für anwendbar hielt, wenn auch die Aufnahme zur stationären Behandlung nach dem 31.3.2007 erfolgt sei.

Die auf Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das SG aus gleichem Grund abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte auf die Berufung der Klägerin hin dagegen zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt: § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei auf alle Fälle anzuwenden, in denen die MDK-Prüfung ab dem 1.4.2007 erfolgt sei. Da keine abweichende gesetzliche Bestimmung getroffen worden sei, gelte das neue Recht auch für bereits unter dem früheren Recht begründete und zum 1.4.2007 noch nicht endgültig abgeschlossene Rechtsverhältnisse.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V. Gesetzeswortlaut und das Ziel des Gesetzgebers, Bürokratieabbau "für die Zukunft" herbeizuführen, stützten die Auffassung des LSG nicht. Allein die Anwendung auf Behandlungsfälle erst ab 1.4.2007 entspreche dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz und der Rechtssicherheit. Das Abstellen auf einen früheren Zeitpunkt würde dagegen Missbräuche durch das Hinausschieben der Rechnungsstellung decken. Um beurteilen zu können, ob ein dringender Verdacht auf eine Fehlabrechnung bestehe, müsse die Krankenkasse Gelegenheit haben, den Behandlungsfall von Anfang an zu begleiten.

SG Koblenz - S 6 KR 326/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 20/09 -

2) 10.10 Uhr - B 1 KR 1/10 R - M. Kranken- und Pflegeanstalt mbH ./. Barmer GEK

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den MDK ergab, dass das Krankenhaus die Hauptdiagnose in der Abrechnung fehlerhaft kodiert hatte. Die anschließende Korrektur führte indessen zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Die Beklagte trat dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der 100 Euro Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das LSG hat - wie schon das SG - die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt: Nach dem Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch selbst bei einer fehlerhaften Krankenhausabrechnung, wenn sich jedenfalls der Gesamtabrechnungsbetrag nicht verringere. Der Gesetzgeber habe die Zahl der von den Krankenkassen eingeleiteten Einzelfallprüfungen einschränken wollen. Er habe dabei die sich aus Umfang und Komplexität der Kodierregeln ergebenden Fehlabrechnungen und Detailungerechtigkeiten im Interesse des Bürokratieabbaus bewusst in Kauf genommen. Dem Anspruch der Klägerin stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V. Sie habe dem MDK keinen allgemeinen Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Richtigkeit der Hauptdiagnose prüfen lassen. Da Krankenhausabrechnungen den Anforderungen der § § 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne eine durch fehlerhafte Angaben des Krankenhauses verursachte MDK-Prüfung nicht zum Anspruch auf die Aufwandspauschale führen. Die Klägerin dürfe schon nach allgemeinen Grundsätzen aus eigenen Fehlverhalten keine Vorteile ziehen. Das BSG habe zudem mit Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - entschieden, dass das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

SG Koblenz - S 6 KR 347/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 139/08 -

3) 11.15 Uhr - B 1 A 1/09 R - Daimler BKK ./. Bundesrepublik Deutschland
(Bundesversicherungsamt)

Streitig ist, ob die beklagte Bundesrepublik Deutschland verpflichtet ist, eine Satzungsänderung der klagenden, bundesweit tätigen BKK zu genehmigen. Die Klägerin regelt in § 8a ihrer Satzung die "Wahltarifprämienzahlung". Danach erhalten Mitglieder, die dort im abgelaufenen Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Prämienzahlung, wenn sie und ihre mitversicherten Familienangehörigen in diesem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Die Inanspruchnahme von bestimmten Leistungen ist für die Prämienzahlung unschädlich. Der Verwaltungsrat der BKK beschloss im Jahr 2007, als Nachtrag zur Satzung folgenden § 8a Abs 3 einzufügen:

"Die Inanspruchnahme folgender Leistungen wird wie folgt auf die Prämienzahlung angerechnet:

Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung mit einer Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln im Kalenderjahr mindert die Prämienzahlung nach Abs. IV um 40 Euro, zwei entsprechende Verordnungen im Kalenderjahr mindern die Prämie um 80 Euro. Jede weitere Verordnung schließt eine Prämienzahlung aus."

Das Bundesversicherungsamt lehnte es als zuständige Aufsichtsbehörde ab, den Satzungsnachtrag zu genehmigen, da er mit § 53 Abs 2 und Abs 9 SGB V nicht im Einklang stehe. Danach seien Prämienzahlungen nur bei einer vollständigen Nichtinanspruchnahme von Leistungen erlaubt. Während das SG der Klage der BKK im Wesentlichen stattgegeben und die Beklagte verpflichtet hat, über die Genehmigung des Satzungsnachtrags erneut zu entscheiden, hat das LSG auf die Berufung der Beklagten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Satzungsänderung verstoße gegen § 53 SGB V.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, dass § 53 SGB V den Krankenkassen bei Wahltarifen weite satzungsrechtliche Gestaltungsräume eröffne und die hier getroffene Satzungsregelung ermögliche. Die zuständige Landesaufsichtsbehörde habe der AOK Baden-Württemberg einen entsprechenden Selbstbehalttarif genehmigt.

SG Stuttgart - S 6 A 7715/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 1 A 4797/08 -

4) 12.30 Uhr - B 1 KR 21/09 R - DRV Berlin-Brandenburg ./. AOK Berlin-Brandenburg

Der Rentner R. (im Folgenden: Versicherter) ist bei der beklagten AOK versichert. Er hat, wie der AOK geläufig ist, seit 1998 Anspruch auf Rente wegen Berufsunfähigkeit (BU), welche inzwischen die klagende Rentenversicherungsträgerin zahlt. Weil ihm der Betrieb einer "Ich-AG" misslang, wurde am 17.5.2005 das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Versicherten eröffnet. Er stand 2006 in einem bis zum Jahresende befristeten Beschäftigungsverhältnis mit in der Höhe wechselndem Arbeitsentgelt und bezog zudem laufend jeweils zu Monatsbeginn BU-Rente im Umfang von zwei Dritteln. Die Klägerin informierte die Beklagte im Rahmen der elektronischen Meldung zur Krankenversicherung der Rentner am 8.6.2006 über die Höhe der Rentenleistungen. Der Versicherte war seit dem 22.12.2006 arbeitsunfähig krank und erhielt zunächst Entgeltfortzahlung. Die Beklagte gewährte ihm - ausgehend von einem Regelentgelt von 1.590 Euro - vom 1.1. bis 23.3.2007 Krankengeld (Krg). Sie informierte die Klägerin über die Krg-Zahlung, welche daraufhin bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch in Höhe von insgesamt 335,82 Euro anmeldete. Ab 29.3.2007 erhielt der Versicherte Arbeitslosengeld (Alg) nach einem täglichen Bemessungsentgelt von 46,90 Euro, entsprechend monatlich 1.407 Euro. Die Klägerin meinte, die BU-Rente des Versicherten sei wegen der Überschreitung der Hinzuverdienstgrenze - beim Versicherten für eine BU-Rente von zwei Dritteln 1.404,57 Euro - auf ein Drittel zu kürzen gewesen. Die Beklagte lehnte eine Erstattung ab. Die Klägerin änderte den Bescheid über die BU-Rentenhöhe ab 1.11.2006, da der Versicherte im Januar und ab Oktober 2006 die Hinzuverdienstgrenze überschritten habe, und forderte insgesamt 337,71 Euro vom Versicherten zurück. Ihre Klage auf Erstattung von 335,82 Euro von der Beklagten hat beim SG keinen Erfolg gehabt, während das LSG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt hat: Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs ( § 103 Abs 1 SGB X) seien erfüllt, da die Beklagte Krg in Kenntnis der BU-Rentenzahlung geleistet habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung der § § 103, 104 SGB X. Da die Klägerin dem Versicherten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bereits BU-Rente zuerkannt habe, sei die Beklagte zur Zahlung ungekürzten Krgs verpflichtet gewesen. Der Sachbearbeiter der Beklagten habe keine Kenntnis über die Höhe der unter Berücksichtigung des Hinzuverdienstes zu zahlenden BU-Rente gehabt.

SG Berlin - S 36 KR 3037/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 415/08 -


B. Ohne mündliche Verhandlung

5) - B 1 KR 32/09 R - DRV Bund ./. Techniker Krankenkasse

Der 1947 geborene, bei der Klägerin renten- und der Beklagten krankenversicherte S. befand sich seit April 2006 in der passiven Phase (Freistellungsphase) eines Altersteilzeit-Blockmodells. Ende November 2007 stellte er bei der Beklagten einen Antrag auf Anschlussheilbehandlung (AHB), den diese an die Klägerin weiterleitete. Die Klägerin bewilligte als zweitangegangener Träger eine stationäre Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation (Reha) mit der Maßgabe, dass sie diese für die Beklagte durchführe, weil die Voraussetzungen für eine Leistung aus der Rentenversicherung (RV) nicht erfüllt seien. Nach Durchführung der Maßnahme forderte die Klägerin von der Beklagten die Erstattung der durch die Reha-Maßnahme entstandenen Kosten: Da sich der Versicherte in der Freistellungsphase der Altersteilzeit befunden habe, fehle es an der Leistungspflicht der RV. Die Beklagte trat dem unter Hinweis auf Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 34/06 R, BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4) entgegen.

Die auf Erstattung von 3.293,29 Euro gerichtete Klage ist in erster Instanz ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Ihr stehe weder aus § 6 der zwischen Ersatzkassen und RV-Trägern geschlossenen AHB-Vereinbarung noch aus § 104 SGB X ein Erstattungsanspruch zu. Sie habe nicht als "unzuständiger" Reha-Träger geleistet, sondern die Leistungen in eigener Zuständigkeit erbringen müssen. Der Bezug von Leistungen nach dem Altersteilzeitgesetz (AltTZG) sei kein Ausschlussgrund iS des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI bzw der AHB-Vereinbarung. Der Bezug von aufgestocktem Altersteilzeitentgelt des Arbeitgebers in der Passivphase der Altersteilzeit bedeute kein dauerhaftes Ausscheiden aus dem Arbeitsleben. Die gegenteilige Auffassung der Klägerin und des 4. Senats des BSG (Urteil vom 14.12.2006 - B 4 R 19/06 R, SozR 4-3250 § 14 Nr 3) sowie die an der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG geäußerte Kritik überzeugten nicht. Obwohl spätestens mit dem Ausscheiden aus der Aktivphase der Altersteilzeit ein Arbeitsplatz frei gemacht werden müsse, werde der Versicherte dadurch nicht zwingend zum Rentner. Es sei ihm nicht verwehrt, anschließend oder auch unter Aufgabe der Ansprüche nach dem AltTZG erneut in das Erwerbsleben einzutreten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 10 und § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI. Das Merkmal "Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit" als Voraussetzung für den Anspruch auf eine Reha-Maßnahme erfordere die weitere Teilnahme am Erwerbsleben im konkreten Fall. Die RV-Träger folgten dem Urteil des 1. Senats des BSG vom 26.6.2007 daher nur, soweit sich der Versicherte noch in der aktiven Phase eines Altersteilzeit-Blockmodells befinde, und schlössen sich dem Urteil des 4. Senats vom 14.12.2006 an. Reha-Ziele könnten bei Aufgabe des Erwerbslebens grundsätzlich nicht mehr erreicht werden, was bei einer Prognose jedenfalls bei Beginn der Freistellungsphase anzunehmen sei. Das aufgestockte Arbeitsentgelt sei zudem eine Leistung iS von § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt werde. Mit Eintritt in die Freistellungsphase einer Altersteilzeit vollziehe sich regelmäßig ein "Austritt" aus dem Erwerbsleben. Es müsse im Einzelfall geprüft werden, ob die Voraussetzungen des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI auch tatsächlich vorlägen.

SG Berlin - S 36 KR 1145/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 436/08 -

6) - B 1 KR 33/09 R - DRV Bund ./. Deutsche Angestellten-Krankenkasse

Auch in diesem Fall begehrt die klagende DRV Bund von der beklagten Ersatzkasse die Kostenerstattung für eine stationäre Maßnahme zur medizinischen Reha. Die 1945 geborene, bei der Klägerin renten- und der Beklagten krankenversicherte D. befand sich seit März 2006 in der Freistellungsphase eines Altersteilzeit-Blockmodells. Im Mai 2007 stellte die Versicherte bei der DRV Braunschweig-Hannover einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Reha, den diese an die Klägerin weiterleitete. Die Klägerin bewilligte eine entsprechende Maßnahme, ließ sie im Oktober/November 2007 stationär durchführen und forderte von der Beklagten dann - erfolglos - die Erstattung der durch die Reha-Maßnahme entstandenen Kosten nach § 14 Abs 4 SGB IX. Die auf Erstattung von 4.356,20 Euro gerichtete Klage ist in erster und zweiter Instanz aus ähnlichen Gründen wie im Fall 5. ohne Erfolg geblieben. Auch hier rügt die Klägerin mit ihrer Revision die Verletzung von § 10 und § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI.

SG Berlin - S 36 KR 1182/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 454/08 -