Anfang der DokumentlisteZum AusgangsdokumentEnde der Dokumentliste

Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 12/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 8/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 4/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel 

Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474

e-mail: presse@bsg.bund.de

Internet: http://www.bundessozialgericht.de

   

 

Kassel, den 17. Juni 2010

Terminvorschau Nr. 37/10

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 23. Juni 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und über zwei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 9.30 Uhr - B 6 KA 12/09 R - E. ./. KÄV Hessen

Zwischen dem bis Ende 2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Hausarzt und der beklagten KÄV ist streitig, ob die Beklagte ihm im Januar 2006 ankündigen durfte, die Substitutionsbehandlung gegenüber einem heroinabhängigen Patienten nicht mehr zu vergüten.

Der Kläger, der zur Durchführung der medikamentengestützten Substitutionsbehandlung nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses berechtigt war, hatte den Patienten zwischen 1995 und Ende 2004 mit Methadon versorgt. Nach zwischenzeitlicher Behandlung bei einem anderen Arzt kehrte der Patient Mitte 2005 in die Behandlung durch den Kläger zurück. Dieser unterrichtete die Beklagte von der Wiederaufnahme der Substitution. Die Qualitätssicherungskommission bei der Beklagten stellte nach Prüfung der vom Kläger eingereichten Unterlagen fest, dass der Patient kontinuierlich Benzodiazepin einnahm. Wegen dieses Beigebrauchs gab die Beklagte dem Kläger mit einer Auslauffrist von drei Wochen auf, die Substitution bei dem Patienten zu beenden; nach Ablauf der Frist würden die Substitutionsleistungen nicht mehr vergütet.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat auf die Berufung des Klägers den angefochtenen Bescheid insoweit aufgehoben, als die Beklagte dem Kläger aufgegeben hat, die Behandlung des Patienten zu beenden. Für einen solchen unmittelbaren Durchgriff der KÄV auf das Behandlungsverhältnis zwischen Arzt und Patient bestehe keine Rechtsgrundlage. Soweit die Beklagte dem Kläger mitgeteilt hat, ab dem 13.2.2006 Substitutionsbehandlungen nicht mehr zu vergüten, hat das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Wegen des Beigebrauchs eines anderen Suchtstoffs wie Benzodiazepin entspreche die Versorgung des Patienten nicht mehr den Richtlinien und müsse deshalb nicht mehr von der KÄV vergütet werden.

Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, die vom LSG nicht beanstandete Entscheidung der Beklagten führe zum selben Ergebnis wie die beanstandete, weil er ohne vertragsärztliche Vergütung die Behandlung nicht hätte fortsetzen können und der Patient nicht in der Lage gewesen sei, die Behandlung selbst zu finanzieren. Die KÄV dürfe nicht an Stelle des Vertragsarztes über die Notwendigkeit der Fortsetzung der Substitutionsbehandlung eines Patienten entscheiden, und die Beurteilung der Beklagten, jeder Beigebrauch stelle eine medizinisch sinnvolle Substitutionsbehandlung in Frage, sei nach einhelliger fachwissenschaftlicher Beurteilung falsch.

SG Marburg - S 12 KA 97/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 59/07 -

2) 10.30 Uhr - B 6 KA 8/09 R - Drs. W. ./. KÄV Hessen

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Behandlungsleistungen, die der Kläger als Belegarzt an Neugeborenen vorgenommen hat.

Der Kläger ist als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und zugleich an einer Klinik ohne kinderärztliche Station belegärztlich tätig. Die beklagte KÄV berichtigte die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale II/04 und III/04 um bestimmte Leistungen, die an Neugeborenen außerhalb des Kreissaals erbracht wurden. Widerspruch, Klage und Berufung, mit denen der Kläger geltend gemacht hat, er sei berufsrechtlich verpflichtet und auf Grund seiner Qualifikation auch in der Lage, die Neugeborenen auf der Belegstation zu versorgen, blieben erfolglos. Das LSG hat ausgeführt, Belegpatienten seien nur die Gebärenden, nicht die Neugeborenen. Die vom Kläger abgerechneten Gebührennummern stünden auch nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Geburt.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Die Betreuung der Neugeborenen gehöre zur Weiterbildung des Frauenarztes. Seine Verantwortung gegenüber dem Neugeborenen werde durch das vorgeschriebene erweiterte Neugeborenen-Screening mit der ihn treffenden Pflicht, Blutproben beim Neugeborenen innerhalb einer Zeit zwischen der 48. bis 72. Lebensstunde zu entnehmen, bestätigt.

SG Marburg - S 12 KA 719/05 -
Hessisches LSG - L 4 KA 43/06 -


3) 11.30 Uhr - B 6 KA 7/09 R - Dr. P. ./. KÄV Niedersachsen
2 Beigeladene

Im Streit steht die Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für die Quartale IV/1996 bis I/2001 im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung.

Der Kläger, ein Radiologe, schloss im Juli 1996 mit den Radiologen Dr. H und Dr. M einen "Gesellschaftsvertrag über die Errichtung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis". Danach war vorgesehen, dass der Partner Dr. B nach seinem Ausscheiden seine Geschäftsanteile zu je 1/2 an Dres. H und M verkaufen und diese an seiner Stelle in die Gemeinschaftspraxis eintreten sollten. Vorgesehen war auch die Aufnahme eines weiteren Partners, "voraussichtlich" des zu 2. beigeladenen Radiologen Dr. Ph. Der vierte Partner sollte sich danach "KV-rechtlich im Außenverhältnis ab 1.10. niederlassen, und zwar offiziell in Gemeinschaftspraxis mit Dr. P"; mit ihm sollte ein "Probejahr (freie Mitarbeit)" vereinbart werden.

Nachfolgend schlossen die "Gemeinschaftspraxis" Dres. P/H/M sowie der Beigeladene zu 2. einen sog Kooperationsvertrag. Danach sollte der Beigeladene zu 2. ab dem 1.10.1996 bis zum Ablauf einer Probezeit als "freier Mitarbeiter" der "Gemeinschaftspraxis" tätig und nach beiderseits befriedigendem Ablauf der Probezeit "partnerschaftlich eingebunden" werden. Der Beigeladene zu 2. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses zum 1.10.1996 für den Vertragsarztsitz S zugelassen. Zugleich genehmigte der Zulassungsausschuss den Antrag des Klägers sowie des Beigeladenen zu 2. auf Führung einer Gemeinschaftspraxis ab 1.10.1996. Dres. H und M erhielten die Genehmigung zum Führen einer Gemeinschaftspraxis in V. Zu der im Kooperationsvertrag vorgesehenen partnerschaftlichen Einbindung des Beigeladenen zu 2. in die "Gemeinschaftspraxis" Dres. P/H/M ist es nach den Feststellungen des LSG in der Folgezeit nicht gekommen. Die zu 1. beigeladene "Gemeinschaftspraxis" wurde zum 31.3.2001 beendet, die zwischen dem Kläger und Dres. H/M bestehende Gesellschaft zum 31.12.2001.

Mit an den Kläger sowie den Beigeladenen zu 2. adressierten Bescheiden vom 30.11.2001 hob die beklagte KÄV die der Beigeladenen zu 1. erteilten Honorarbescheide für die Quartale IV/1996 bis I/2001 auf und forderte Honorare in Höhe von (umgerechnet) ca 880.000 Euro zurück. Beide Ärzte hätten die Genehmigung zur gemeinschaftlichen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch vorsätzlich falsche Angaben über die gesellschaftsrechtliche Beteiligung erlangt.

Der vom Kläger eingelegte Widerspruch blieb erfolglos blieb. Anders als das SG hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Beklagte sei berechtigt, im Falle eines Gestaltungsmissbrauchs der Rechtsformen beruflicher Kooperation die Honorarabrechnungen sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Sie sei an die in der Genehmigung der Gemeinschaftspraxis liegende Statusentscheidung nicht in der Weise gebunden, dass sie davon ausgehen müsse, es handele sich bei den abgerechneten Leistungen um solche einer Gemeinschaftspraxis. Die materielle Berechtigung zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen fehle, wenn ein Partner nicht in "freier Praxis", sondern tatsächlich als angestellter Arzt tätig sei. Dies sei vorliegend der Fall, weil dem Beigeladenen zu 2. weder nach der Vertragslage noch tatsächlich Mitwirkungsmöglichkeiten an zentralen Entscheidungen eingeräumt gewesen seien.

Mit seiner Revision rügt der Kläger insbesondere, dass die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen über die sachlich-rechnerische Richtigstellung keine ausreichende Rechtsgrundlage für die streitbefangene Honorarrückforderung darstellten. Dem stehe die Drittbindungswirkung der Gemeinschaftspraxis-Genehmigung entgegen. Zudem habe der Beigeladene zu 2. sehr wohl die Anforderungen an eine Tätigkeit in "freier Praxis" erfüllt. Im Übrigen sei dieser Begriff zu unbestimmt, um hieraus Anforderungen abzuleiten.

SG Hannover - S 16 KA 262/02 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 316/04 -


4) 13.00 Uhr - B 6 KA 22/09 R - B. ./. Berufungsausschuss Freiburg
6 Beigeladene

Dieses Verfahren betrifft das Begehren einer Psychologischen Psychotherapeutin, in der Stadt S. im Landkreis L. wegen Sonderbedarfs für analytische Psychotherapie zugelassen zu werden.

Ihren (im Dezember 2004 erneut gestellten) Antrag auf Zulassung lehnte der Berufungsausschuss ab. Zur Begründung verwies er auf die Sperre des Planungsbereichs wegen Überversorgung und darauf, dass eine Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Satz 1 Buchst a SGB V nicht in Betracht komme. Weder sei der Landkreis großräumig, noch liege eine Versorgungslücke vor. Die umliegenden Städte L., R. und auch W. seien alle ca 15 km entfernt, und dort würden alle Versorgungsleistungen angeboten; die Wege dorthin seien für die Versicherten zumutbar.

Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben. Die Entscheidung des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Dieser habe den Landkreis unbedenklich als nicht großräumig ansehen und auch das Vorliegen eines lokalen Sonderbedarfs verneinen können. Zu berücksichtigen sei auch, dass die täglichen Arbeitszeiten einzelner Psychotherapeuten nur zwei bis vier Stunden betrügen, diese also noch Behandlungskapazitäten hätten.

Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin ihr Zulassungsbegehren weiter.

SG Freiburg - S 1 KA 3997/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 3558/07 -


5) 14.00 Uhr - B 6 KA 4/09 R - vdek ./. Landesschiedsamt Mecklenburg-Vorpommern
1 Beigeladene

Der Streit betrifft einen Schiedsspruch, der zum einen eine Gesamtvergütung festlegte, zum anderen aber auch die Honorierung von Einzelleistungen vorsah.

Nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Verbänden der Ersatzkassen - heute vdek - und der KÄV Mecklenburg-Vorpommern über die Gesamtvergütung für das Jahr 2002 setzte das beklagte Landesschiedsamt den Vertragsinhalt fest. Es ging aus von der Gesamtvergütungsvereinbarung für das Jahr 2001, bereinigte diese um diverse Leistungen und nahm im Übrigen eine Erhöhung um 1,8 % vor. Außerdem legte es für diverse Einzelleistungen Honorierungen zu bestimmten Punktwerten oder Mindestpunktwerten außerhalb der Gesamtvergütung fest.

Diesen Schiedsspruch haben die Ersatzkassenverbände angefochten. Sie haben geltend gemacht, die Honorierung von Einzelleistungen außerhalb der Gesamtvergütung habe weder in dem Umfang noch in der geschehenen Art und Weise festgelegt werden dürfen. Zum einen ergäben sich dadurch Steigerungen um mehr als 3 % über die festgesetzte sog Veränderungsrate hinaus, und zum anderen müsste gemäß § 85 Abs 2 Satz 2 iVm Satz 7 SGB V bei Festlegung von Einzelleistungsvergütungen der Betrag des Ausgabenvolumens bestimmt und eine Regelung zur Vermeidung von dessen Überschreitung getroffen werden. Das SG hat die Klage und das LSG hat die Berufung des vdek zurückgewiesen. Das LSG hat darauf abgestellt, dass der Kläger mit solchen Einwänden gegen Treu und Glauben verstoße, weil er in anderen Fällen solche Gesamtvergütungsregelungen selbst vereinbart habe. Außerdem enthalte § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V keine "absolute" Vorgabe. Sie finde zB in Fällen des § 85 Abs 2a SGB V keine Anwendung. Ferner stehe sie im Kontext mit dem damals noch in Kraft gewesenen § 86 SGB V, der Empfehlungen vorsehe, ohne vorzugeben, dass der Betrag des Ausgabenvolumens zu bestimmen und eine Regelung zur Vermeidung von dessen Überschreitung zu treffen sei. Schließlich orientiere der Schiedsspruch sich am Grundsatz der Beitragssatzstabilität.

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger seine Einwände gegen den Schiedsspruch weiter.

SG Schwerin - S 3 KA 119/02 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern - L 1 KA 1/06 -