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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 17.6.2010 - B 3 KR 7/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 17.6.2010 - B 3 KR 4/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 17. Juni 2010

Terminbericht Nr. 34/10 (zur Terminvorschau Nr. 34/10)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Juni 2010 wie folgt:

1) Der Senat hat das Berufungsurteil geändert und im Ergebnis das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Die Abrechnung des beklagten Krankenhauses war nicht zu beanstanden, denn sie ist im Lichte der Regelungen der BPflV 1994 zu beurteilen. Damals gab es zwar schon Konkurrenzklauseln für die Abrechnung von Fallpauschalen, eine Konkurrenzregelung für Sonderentgelte wurde jedoch erstmals zum Jahresbeginn 1998 eingefügt ( § 14 Abs 6 Satz 2 BPflV 1997). Da die Beklagte beide Leistungskomplexe nach altem Recht erfüllt hatte und eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck nur erfüllen kann, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird, durfte die Klägerin die Rechnung nicht nachträglich mit dem Hinweis korrigieren, der Aufwand des Krankenhauses sei nur geringfügig erhöht gewesen. Gerade dieses Argument hat der Verordnungsgeber als Grund für die Änderungen der BPflV angegeben (BR-Drucks 802/97, S 61); eine Rückwirkung kommt § 14 Abs 6 Satz 2 BPflV 1997 indes nicht zu. Die Einrede der Verjährung oder der Einwand der Verwirkung waren nicht zu prüfen.

SG Köln - S 26 KR 260/02 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 242/06 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 4/09 R -


2) Der Senat hat das Berufungsurteil aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das LSG hat zwar im Grundsatz, aber nicht in der Höhe zutreffend entschieden, dass die beklagte Krankenkasse den Aufwand des Klägers für Behandlungssicherungspflege in größerem Umfang zu tragen hat. Das ergibt sich für Ansprüche ab dem 1.1.2004 aus der Modifikation des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GMG. Seit dieser Gesetzesänderung umfasst der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 f SGB XI zu berücksichtigen sind; dies ist durch die erneute Änderung des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 nochmals klargestellt worden. Der Kläger hat demnach einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege; dieser wird ergänzt durch einen Anspruch gegenüber der Pflegekasse (vgl auch § 13 Abs 2 SGB XI), der aber nur die "reine" Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet - insoweit ist die GKV nicht leistungsverpflichtet (vgl § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V). Aus dieser Rechtsänderung ist auch abzuleiten, dass die Ansprüche aus der GKV nach § 37 Abs 2 SGB V und aus der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI gleichberechtigt nebeneinander stehen. Die noch dem Drachenflieger-Urteil (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1) zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt der Senat nicht mehr, weil die Änderungen des GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll.

Zur Abgrenzung beider Bereiche ist wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst die von der Pflegekasse geschuldete Grundpflege zeitlich zu erfassen; die hauswirtschaftliche Versorgung spielt im Ausgangsfall keine Rolle, da sie von der Ehefrau des Klägers erbracht wird. Der so ermittelte Zeitwert ist nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete 24-stündige Behandlungspflege einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung - stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen.

Der Senat konnte die Berechnung vorliegend nicht selbst durchführen, da das maßgebliche Pflegegutachten nicht eindeutig erkennen lässt, in welchem Umfang bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflege- bzw. reine Grundpflegemaßnahmen berücksichtigt worden sind; diese Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben.

SG Ulm - S 1 KR 3988/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 4793/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 7/09 R -


3) Die Beteiligten haben den Rechtsstreit auf Vorschlag des Senats durch eine vergleichsweise Regelung beendet.

SG Hannover - S 38 KR 702/02 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 332/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 2/10 R -