Anfang der DokumentlisteZur DokumentlisteEnde der Dokumentliste

Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 A 1/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 32/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 33/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 21/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel 

Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474

e-mail: pressestelle@bsg.bund.de

Internet: http://www.bundessozialgericht.de

   

 

Kassel, den 22. Juni 2010

Terminbericht Nr. 36/10 (zur Terminvorschau Nr. 36/10)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 22. Juni 2010.

1) Die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) ist erfolgreich gewesen, sodass der Senat das erstinstanzliche klageabweisende Urteil wiederhergestellt hat. Die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V, denn die der Prüfung zugrunde liegende Krankenhausbehandlung hat noch vor dem Inkrafttreten der Vorschrift am 1.4.2007 stattgefunden.

Nach den Grundsätzen des intertemporalen Rechts - hier dem Leistungsfallprinzip und dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts, nicht aber nach dem Geltungszeitraumprinzip - ist § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die vollständig nach seinem Inkrafttreten verwirklicht werden: Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens der Voraussetzungen dafür durch KKn und Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten, denn sie sind auf das Engste miteinander verknüpft. Da ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung ua voraussetzt, dass die Behandlung erforderlich war, gehört es zu den Pflichten der KKn, diese Voraussetzungen zu überprüfen und nach § 275 Abs 1 SGB V ggf den MDK einzuschalten. Die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat am Zusammenspiel von Behandlung, Vergütung und Prüfung nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17 RdNr 23). Es entspricht der durch § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V geschaffenen, in der Breite nicht unerheblichen finanziellen Belastung der KKn (und damit der Beitragszahler), dass die KKn die Möglichkeit haben müssen, Behandlungsfälle im Krankenhaus in Kenntnis dieses wirtschaftlichen Risikos bereits vom Behandlungsbeginn an zu begleiten. Ein hiervon abweichender Wille des Gesetzgebers kommt in den Gesetzesmaterialien, die von einem notwendigen Bürokratieabbau nur "für die Zukunft" sprechen, nicht zum Ausdruck.

SG Koblenz - S 6 KR 326/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 20/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 29/09 R -


2) Die Revision der beklagten Ersatzkasse war erfolgreich, weil die Voraussetzungen für die nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V an die klagende Krankenhausträgerin zu entrichtende Aufwandspauschale von 100 Euro nicht erfüllt sind. Der Anspruch scheitert nicht schon am Fehlen einer "Prüfung" iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, weil eine Abklärung mit fachkundiger Hilfe des MDK tatsächlich stattfand und beim Krankenhaus die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall einen gesonderten Aufwand verursachte. 100 Euro sind gleichwohl nicht zu zahlen, weil die Beklagte durch eine fehlerhafte Krankenhausabrechnung zur Prüfungseinleitung veranlasst wurde. Nicht schon jede Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die auf eine Vergütungsminderung für eine Krankenhausbehandlung gerichtet ist, aber unter dem Strich nicht zu einer "Minderung des Abrechnungsbetrags" führt, begründet die Zahlungspflicht. Sinn und Zweck des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V und sein funktionales Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach Abs 1 Nr 1 führen zu einer den Wortlaut einschränkenden Interpretation: Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KKn zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhauses zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, den MDK ggf zur Prüfung von Leistungsgewährung und Ordnungsgemäßheit der Abrechnung einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser Prüfpflicht löst noch keine Zahlungsansprüche eines Krankenhauses aus, weil die damit verbundenen Kosten den KKn zusätzlich und allein nur ausnahmsweise auferlegt werden können. Von Krankenhäusern und KKn ist innerhalb ihrer dauerhaften Zusammenarbeit gegenseitige Rücksichtnahme mit der Konsequenz der Begrenzung wechselseitig vorgesehener Ansprüche zu erwarten (vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R). Dem widerspräche es, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses (hier: Verstoß gegen § 301 SGB V) zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung führt oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht. Wie auch die Gesetzesmaterialien bestätigen, zielt § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass oder gar missbräuchlich eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist. Die Regelung soll "unnötige Bürokratie" abbauen und zu zielorientierteren und zügigeren Einzelfallprüfungen führen.

SG Koblenz - S 6 KR 347/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 139/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 1/10 R -


3) Das BSG hat die Revision der klagenden BKK zurückgewiesen. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland ist nicht verpflichtet, eine Satzungsänderung der Klägerin zu genehmigen, die eine vom Umfang der in Anspruch genommenen Leistungen abhängige Staffelung der Prämien für ihre Versicherten vorsieht. Die Staffelprämie verstößt nämlich gegen § 53 Abs 2 SGB V. Das Gesetz bestimmt abschließend, dass nur die völlige ganzjährige Nichtinanspruchnahme einschlägiger Leistungen zu Prämienzahlungen berechtigt: Es gilt das "Alles oder Nichts-Prinzip". Hier waren keine Ausnahmen betroffen, bei denen die Inanspruchnahme von Leistungen etwa aus Gründen der Prävention, des Schutzes bei Schwanger- und Mutterschaft oder aus Gründen des Minderjährigenschutzes "unberücksichtigt" zu bleiben haben. Die Klägerin konnte auch keine Gleichbehandlung mit anderen KKn hinsichtlich der Genehmigungspraxis anderer Aufsichtsbehörden einfordern. Auf die europarechtlichen Wettbewerbsregeln für Unternehmen kann sie sich schon im Ansatz nicht berufen, denn KKn sind auch heute keine Unternehmen im Sinne des europäischen Wettbewerbsrechts. Ebenso wenig gibt es einen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht.

SG Stuttgart - S 6 A 7715/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 1 A 4797/08 -
Bundessozialgericht - B 1 A 1/09 R -


4) Das BSG hat auf die Revision der Beklagten die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 335,82 Euro. Es kommt in Betracht, dass überhaupt keine Erstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern bestehen. Jedenfalls sind aber die Voraussetzungen der insoweit allein einschlägigen § § 103 Abs 1, 104 Abs 1 SGB X nicht erfüllt.

Der Senat lässt die Frage offen, ob zwischen den Beteiligten überhaupt Erstattungsansprüche gegeben sein können. Möglicherweise fehlt es bereits daran, dass anstelle eines (letztlich verpflichteten) Leistungsträgers ein anderer Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat. So liegt es, wenn Klägerin und Beklagte nebeneinander verpflichtet waren, ihre Sozialleistungen Rente wegen Berufsunfähigkeit (BU) und Krankengeld (Krg) dem Versicherten parallel ab 1.1. bis 23.3.2007 in dem Umfang zu erbringen, in dem sie tatsächlich zahlten. Eine solche gleichzeitige Verpflichtung der Leistungsträger bestand, wenn man einer rein wortgetreuen Auslegung der § § 313, 96a SGB VI folgt: Der tatsächliche Hinzuverdienst des Versicherten zur Rente ab 1.1.2007 stand noch nicht fest, sondern hing von einer unsicheren Zukunftsprognose ab. Ein nicht in der Höhe feststehender Hinzuverdienst berechtigt nach dem Wortlaut der Norm nicht zur Kürzung des Rentenzahlbetrags auf ein Drittel. Die Klägerin hätte bei wortgetreuem Normverständnis erst später (ab April 2007) die Rückabwicklung der dann eingetretenen Überzahlung geltend machen können, und zwar nicht als Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten, sondern nur im Wege rückwirkender Korrektur des Rentenbescheids gegenüber dem Versicherten.

Wenn man dagegen auf der Grundlage einer restriktiven Auslegung der § § 313, 96a SGB VI annimmt, dass die Klägerin (auch) ab Januar 2007 dem Versicherten Rente nur in Höhe von einem Drittel zahlen durfte und es deshalb durch die Krg-Zahlung zu einer Überzahlung kam, scheitert ein Erstattungsanspruch aus § 103 Abs 1 SGB X oder aus § 104 Abs 1 SGB X jedenfalls daran, dass die Beklagte Krg bereits selbst geleistet hatte, bevor sie im Sinne des Gesetzes "Kenntnis" von der Leistung der Klägerin (= Rente) erlangte. Rechtserhebliche Kenntnis von der Leistung des anderen Leistungsträgers iS dieser Regelungen besteht nur dann, wenn der erstattungspflichtige Leistungsträger aufgrund der ihm mitgeteilten Tatsachen in der Lage ist, dem Leistungsanspruch des (vermeintlich) Berechtigten - hier dem Versicherten - die Erfüllungswirkung des § 107 Abs 1 SGB X entgegenzuhalten, sodass er die Leistung verweigern und anstelle dessen den Erstattungsanspruch des erstattungsberechtigten Trägers befriedigen kann. Ist eine KK zur Zahlung von Krg verpflichtet, so genügt ihre bloße Kenntnis von zeitgleich gewährter BU-Rente nicht schon, um die Krg-Zahlung zunächst einzubehalten und das Eingreifen der Erfüllungsfiktion zu überprüfen. Vielmehr ersetzt das Krg regelmäßig den neben der BU-Rente erworbenen Lohn, also den Hinzuverdienst. Dieser Hinzuverdienst ist bereits bei der Höhe der Rentenzahlung vom Rentenversicherungsträger zu berücksichtigen, wenn es - wie hier - um Zeiten der Arbeitsunfähigkeit (AU) geht, die im Laufe des Rentenbezugs eingetreten sind und bei denen nicht etwa im Laufe der AU-Zeit BU-Rente bewilligt worden ist. Um Krg zunächst einbehalten und nicht auszahlen zu dürfen, müsste die KK in solchen Fällen Kenntnis davon haben, dass durch die Auskehrung des Krg eine Überzahlung eintritt, weil der Rentenversicherungsträger die von ihm gezahlte Rente der Höhe nach noch nicht an die Hinzuverdienstgrenzen angepasst hat. Die Beklagte hatte hier bei ihren Krg-Zahlungen keine derartige Kenntnis: Sie wusste nämlich nur allgemein, dass die Klägerin unter Berücksichtigung der bisherigen Hinzuverdienste des Versicherten keinen Anlass gesehen hatte, die Höhe der BU-Rentenzahlung weiter abzusenken.

SG Berlin - S 36 KR 3037/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 415/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 21/09 R -



Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 3. November 2010

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 36/10

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Verfahren ohne mündliche Verhandlung aus der Sitzung vom 22. Juni 2010 (Nr. 5 und 6 der Terminvorschau Nr. 36/10)



Die Revisionen der klagenden Deutschen Rentenversicherung Bund sind in beiden Fällen ohne Erfolg geblieben. Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs gegen die beklagten Ersatzkassen sind nicht erfüllt, weil die Klägerin materiell-rechtlich originär dafür zuständig war, die stationäre Maßnahme der Rehabilitation (Reha) zu erbringen. Der (in seinem Katalog abschließende) Leistungsausschluss nach § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI greift nicht ein. Die Vorschrift erfasst nur Leistungen, mit denen regelmäßig das endgültige Ausscheiden des Versicherten aus dem Erwerbsleben verbunden ist. Eine solche Konstellation hatte der Senat für aufgestocktes Altersteilzeitentgelt in der Aktivphase eines Block-Altersteilzeitmodells verneint (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, insbesondere RdNr 36), weil der Versicherte auch nach Abschluss der Altersteilzeit noch eine weitere Arbeitsphase anschließen oder wieder Arbeitslosengeld beanspruchen kann. Nichts anderes kann in Fällen gelten, in denen sich der Betroffene in der passiven Phase der Altersteilzeit befindet. Auch damit ist sein zwangsläufig vollständiges Ausscheiden aus der Erwerbsphase nicht verbunden. Weder ändert sich in dieser Phase der rechtliche Status des Versicherten noch ist er gehindert, etwa bei einem Sinneswandel erneut erwerbstätig zu sein.

SG Berlin - S 36 KR 1145/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 436/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 32/09 R -

SG Berlin - S 36 KR 1182/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 454/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 33/09 R -