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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 12/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 8/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 4/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 24. Juni 2010

Terminbericht Nr. 37/10 (zur Terminvorschau Nr. 37/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 23. Juni 2010 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Die Entscheidung der beklagten KÄV, die Substitutionsleistungen des Klägers bei dem Versicherten G. H. ab dem 13.2.2006 nicht mehr zu vergüten, ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat nach § 106a Abs 2 SGB V die Verpflichtung und Berechtigung, die Richtigkeit der vertragsärztlichen Abrechung zu prüfen und fehlerhafte Abrechungen richtigzustellen.

In diesem Sinne fehlerhaft ist auch die methadon-gestützte Behandlung eines heroinabhängigen Patienten, die nicht mit der Richtlinie des GBA zur Substitutionsbehandlung in Einklang steht. Steht aus der Sicht der KÄV fest, dass die Fortsetzung einer langjährigen Behandlung mit Methadon wegen eines kontinuierlichen Beigebrauchs - z.B. von Benzodiazepin - nach § 8 der Richtlinie nicht mehr statthaft ist, kann und muss sie das dem Vertragsarzt umgehend mitteilen. Dieses Vorgehen macht dem Arzt sogleich die Beurteilung der KÄV erkennbar und ist insofern für ihn von Vorteil im Vergleich zu der Verfahrensweise, die unzulässig gewordene Behandlung zunächst weiterhin zu vergüten und das Honorar danach zurückzufordern.

Das Vorgehen der Beklagten ist nicht etwa deshalb zu beanstanden, weil auf Grund der Beendigung der vertragsärztlichen Honorierung die Möglichkeit des Versicherten, weiterhin die Substitutionsbehandlung zu erhalten, in Frage gestellt ist. Versicherte haben keinen generellen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Verabreichung von/eines Heroin-Ersatzstoffs, sondern nur nach Maßgabe der Richtlinie des GBA auf eine substitutionsgestützte Behandlung. Eine Behandlung, die dieser Richtlinie nicht (mehr) entspricht, können die Versicherten nicht beanspruchen und darf die KÄV nicht vergüten.

Die Entscheidung des Beklagten, auf Grund des fortgesetzten Beigebrauchs des Suchtstoffs Benzodiazepin durch den Versicherten seien die Voraussetzungen des § 8 Nr 3 der Richtlinie für einen Behandlungsabbruch erfüllt, ist nicht zu beanstanden. Die nach § 9 der Richtlinie zuständige Qualitätssicherungskommission hat ihre Beurteilung ohne Verletzung von Bundesrecht getroffen. Der Kläger hat gegenüber der Kommission nicht aufgezeigt, mit welchen die Substitutionsbehandlung begleitenden Maßnahmen und mit welcher zeitlichen Perspektive er versuchte, den Beigebrauch zu beenden.

SG Marburg - S 12 KA 97/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 59/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 12/09 R -


2) Die Revision des klagenden Arztes hat keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass dem Kläger die streitbefangenen Leistungen, die er gegenüber Neugeborenen auf der Belegabteilung des Krankenhauses erbrachte, nicht zu vergüten sind.

Die nach dem Verlassen des Kreißsaales im Krankenhaus aufgenommenen Säuglinge sind nicht Patienten des gynäkologischen Belegarztes. Abgesehen von ausdrücklich geregelten Fällen - insbesondere U-1 Untersuchungen - sowie von Notfallbehandlungen, können die Leistungen gegenüber Säuglingen, die zusammen mit ihrer noch krankenhauspflegebedürftigen Mutter nach der Geburt im Krankenhaus verbleiben, nur von Kinderärzten erbracht werden. Die Verneinung eines Honoraranspruchs des gynäkologischen Belegarztes ist unabhängig davon, ob das Krankenhaus einen Kinderarzt beschäftigt oder als Belegarzt an sich gebunden hat. Auch der Umstand, dass der Kläger in einem reinen Belegkrankenhaus tätig ist, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Welche Ansprüche dem Kläger ggf gegenüber dem Krankenhausträger zustehen, hat der Senat nicht zu entscheiden.

SG Marburg - S 12 KA 719/05 -
Hessisches LSG - L 4 KA 43/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 8/09 R -


3) Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Die beklagte KÄV hat seine Abrechungen für die Quartale IV/1996 bis I/2001 zu Recht berichtigt, da die in dieser Zeit abgerechneten Leistungen im Widerspruch zu bindenden Vorgaben des Vertragsarztrechts erbracht worden sind.

Die vom Zulassungsausschuss genehmigte, aus dem Kläger und dem zu 2. beigeladenen Arzt Dr. P. bestehende Gemeinschaftspraxis hat tatsächlich nicht bestanden. Dr. P. war lediglich - ohne die erforderliche Genehmigung der Beklagten - als Angestellter des Klägers tätig. Die vertraglich zwischen dem Kläger und Dr. P. vereinbarte Kooperation entsprach nicht den rechtlichen Vorgaben, weil Dr. P. nicht in "freier Praxis" tätig wurde. Er hat zu keinem Zeitpunkt über die berufliche und persönliche Selbständigkeit verfügt, die für die Ausübung der Tätigkeit des Vertragsarztes in freier Praxis erforderlich ist. Nach den vertraglichen Vereinbarungen trug er zu keinem Zeitpunkt das wirtschaftliche Risiko der Praxis mit und war in keiner Weise am Wert der Praxis beteiligt. Die ärztliche Tätigkeit wird jedenfalls dann nicht mehr in freier Praxis ausgeübt, wenn beides explizit ausgeschlossen ist.

Weder der Status des beigeladenen Arztes als Vertragsarzt noch die ebenfalls statusbegründende Genehmigung der Gemeinschaftspraxis stehen der Berechtigung der Beklagten entgegen, aus der gesetzwidrigen Gestaltung der beruflichen Kooperation die notwendigen vergütungsrechtlichen Folgerungen zu ziehen. Einer vorherigen rückwirkenden Beseitigung des Status bedarf es hierzu nicht. Die Statusentscheidungen sichern die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu Dritten ab; die Versicherten können sich darauf verlassen, durch einen zugelassenen Arzt im Rahmen des Sachleistungsprinzips behandelt zu werden; die ausgestellten Verordnungen sind wirksam. Solange der Status nicht beseitigt ist, wird der Arzt im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt und darf seine organschaftlichen Mitwirkungsrechte innerhalb der KÄV wahrnehmen. Im Innenverhältnis zur KÄV schützt der rechtswidrig erlangte bzw genutzte Status den Arzt jedoch zumindest in vergütungsrechtlicher Hinsicht nicht.

Die Richtigstellung fehlerhafter vertragsärztlicher Abrechungen setzt grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraus. Ungeachtet dessen bestehen für den Senat auf der Grundlage der Feststellungen des LSG keine Zweifel, dass der Kläger wusste, dass der beigeladene Dr. P. im Innenverhältnis nicht Mitglied der Gemeinschaftspraxis werden sollte. Dies ergibt sich aus der ausdrücklichen vertraglichen Vereinbarung, dass es für die Binnenbeziehungen der Beteiligten auf die den Zulassungsgremien vorgelegten Verträge nicht ankommen solle. Als langjährig tätiger Vertragsarzt hat der Kläger gewusst, dass ein Arzt, der weder am Erfolg noch am Wertzuwachs der Praxis beteiligt sein sollte, kein Partner einer Gemeinschaftspraxis sein kann.

SG Hannover - S 16 KA 262/02 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 316/04 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 7/09 R -


4) Der Senat hat auf die Revision der Klägerin die Urteile des LSG und des SG aufgehoben und den beklagten Berufungsausschuss verpflichtet, über die Erteilung der Sonderbedarfszulassung an die Klägerin neu zu entscheiden. Sowohl im Rahmen der Frage, ob ein lokaler Sonderbedarf in einem Teil eines großräumigen Landkreises gemäß § 24 Satz 1 Buchst a Bedarfspl-RL besteht, als auch bei der Entscheidung, ob ein besonderer Versorgungsbedarf gemäß Buchst b aaO besteht, haben die Zulassungsgremien Beurteilungsspielräume, deren sachgerechte Ausschöpfung es erfordert, dass dabei zutreffende rechtliche Maßstäbe und tatsächliche Annahmen zugrunde gelegt werden. Hieran mangelt es im vorliegenden Fall.

Der Beklagte hat im Rahmen der Prüfung des § 24 Satz 1 Buchst a Bedarfspl-RL neu zu bewerten, ob der Landkreis großräumig ist. Seine Überzeugung, dass dies nicht der Fall ist, beruht auf unzutreffenden Annahmen zur Ausdehnung des Landkreises. Auch die Ansicht des Beklagten, in dem vorliegend relevanten Teil des Landkreises bestehe kein lokaler Sonderbedarf, ist nicht hinreichend belegt. Ein Versorgungsbedarf kann nicht allein mit Hinweis darauf verneint werden, dass einige Psychotherapeuten nur wenige Wochenstunden vertragsärztlich tätig sind. Ferner kann im Falle eines Bedarfs nach psychoanalytischen Behandlungen nicht auf verhaltenstherapeutische Angebote verwiesen werden, weil nach der PsychotherapieRL diese verschiedenen Behandlungsverfahren nicht kombiniert werden dürfen. Sowohl bei der Neubewertung der Großräumigkeit als auch bei der Neubeurteilung des Bedarfs ist zu berücksichtigen, dass die Verweisung von Versicherten auf Versorgungsangebote, die 25 km entfernt sind, nicht tragfähig ist; diese Vorgabe, die der Senat im Zusammenhang mit einem Ermächtigungsbegehren ausgesprochen hat, gilt entsprechend für Entscheidungen über Sonderbedarfszulassungen.

Zu prüfen ist auch § 24 Satz 1 Buchst b Bedarfspl-RL. Die Spezialisierung auf ein Richtlinien-Verfahren - wie psychoanalytische oder Verhaltenstherapie - steht der Qualifikation durch einen Schwerpunkt oä gleich. Für die Beurteilung, ob ein besonderer Versorgungsbedarf besteht, gelten die gleichen Anforderungen, wie sie beim lokalen Sonderbedarf im Sinne des Buchst a aaO zu beachten sind.

SG Freiburg - S 1 KA 3997/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 3558/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 22/09 R -


5) Der Senat hat auf die Revision des Klägers die Urteile des LSG und SG aufgehoben und das beklagte Landesschiedsamt unter Aufhebung seines Schiedsspruchs verpflichtet, den Inhalt der Gesamtvergütungsvereinbarung für das Jahr 2002 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzusetzen. Nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte in seinem Schiedsspruch die Gesamtvergütung teilweise nach Kopfpauschalen und teilweise auf der Grundlage von Einzelleistungen bemessen hat; hierzu ist das Schiedsamt ebenso wie die Vertragspartner befugt. Die teilweise Bestimmung nach Einzelleistungen hätte aber gemäß § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V ergänzend erfordert, auch den Betrag des dadurch zu erwartenden Ausgabenvolumens zu bestimmen und eine Regelung zur Vermeidung einer Überschreitung dieses Betrags zu treffen.

Der Kläger ist nicht gehindert, diesen Rechtsverstoß des beklagten Schiedsamtes im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen. Dabei ist ohne Bedeutung, ob der Kläger für andere Zeiträume Vereinbarungen der hier von ihm beanstandeten Art abgeschlossen hat. Unschädlich ist auch, dass der Kläger im vorliegenden Fall nicht schon in der Verhandlung beim Schiedsamt auf die Beachtung des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V gedrungen hat.

Der Gesichtspunkt, dass im Zeitpunkt der Schiedsamtsentscheidung nur noch wenige Wochen des betroffenen Jahres ausstanden, steht der Verpflichtung des Schiedsamtes zur Beachtung des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V nicht grundsätzlich entgegen. Auch greift der Einwand nicht durch, der Gesetzgeber habe in anderen Fällen - vgl § 85 Abs 2a, Abs 2 Satz 5, Abs 2 Satz 8 SGB V - nicht vorgeschrieben, einen festen Betrag des Ausgabevolumens zu vereinbaren. Ausnahmen von den Vorgaben des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V kommen weder auf Grund des § 86 SGB V in Betracht noch unter dem Gesichtspunkt, dass nach Ansicht des Beklagten sein Schiedsspruch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht in Frage gestellt habe bzw ein Ausnahmefall gemäß § 85 Abs 3 Satz 2 iVm § 71 Abs 1 SGB V gegeben gewesen sei.

SG Schwerin - S 3 KA 119/02 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern - L 1 KA 1/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 4/09 R -