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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 23/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 25/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 27/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 26/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 28/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. August 2010

Terminvorschau Nr. 45/10


Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. August 2010 über sieben Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und über eine Revision in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:


1) 10.00 Uhr - B 6 KA 23/09 R - Dr. E. & Partner GbR ./. KÄV Westfalen-Lippe

Streitig ist die Abrechenbarkeit der Gebühren-Nr 7120 EBM-Ä bei sog fraktionierten Laborleistungen im Quartal II/2003.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin. Sie rechnete im Quartal II/2003 23.571 mal die Leistung nach Nr 7120 EBM-Ä - Pauschalerstattung für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefaxes 0,56 Euro - ab. Diese Leistungen betrafen Fälle, in denen ihr Laborproben von einem anderen Laborarzt weitergegeben worden waren. Die beklagte KÄV berichtigte die Abrechnung der Klägerin im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung um diese Leistungen, weil bei einer Weiterüberweisung von anderen Laborärzten die Versandkosten nicht abrechenbar seien.

Das SG hat der Klage stattgegeben. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen. Es greife der in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierte Abrechnungsausschluss, wonach die Pauschalerstattung nach Nr 7120 nicht berechnet werden könne in Fällen, in denen die Nr 7103 - Pauschalerstattung für Versandmaterial, Versandgefäße usw sowie für die Versendung bzw den Transport von Untersuchungsmaterial einschließlich der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen ... einmal im Behandlungsfall 2,60 Euro - bereits abgerechnet worden sei. Die Abrechnung der Nr 7103 durch den weitergebenden Laborarzt schließe die Abrechnung der Nr 7120 auch zu Lasten der Klägerin aus.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, ein Abrechnungsausschluss bestehe für den Teil der Laborprobe, der weitergegeben werde, nicht. Da sie nicht selbst die Nr 7103 abrechnen könne, sei der Ansatz der Nr 7120 für sie auch nicht ausgeschlossen. Insoweit sei der Rechtskreis des weitergebenden Laborarztes von ihrem Rechtskreis zu trennen.

SG Dortmund - S 9 KA 241/04 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 (10) KA 44/07 -


2) 11.00 Uhr - B 6 KA 17/09 R - Dr. S. ./. KÄV Hessen

Streitig ist das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar.

Die Klägerin nahm ihre vertragsärztliche Tätigkeit als Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zum 1.4.2005 auf. Im Juni 2005 beantragte sie bei der beklagten KÄV eine Sonder- bzw Härteregelung, weil sie bei der Honorierung, die ihr gemäß dem zeitgleich in Kraft getretenen EBM-Ä 2005 iVm dem neuen Honorarverteilungsvertrag (HVV) gewährt werde, gegenüber den schon länger tätigen Ärzten unverhältnismäßig benachteiligt werde. Diese erhielten zu ihrem Honorar gemäß dem EBM-Ä iVm dem HVV in dem Fall, dass sie 2004 höheres Honorar erhalten hatten, einen sog Auffüllbetrag zur Erhöhung ihres Honorars auf 95 % des früheren Volumens (Ziff 7.5 bzw ab 1.4.2007: § 5 Abs 4 HVV). Ein dementsprechender Honorarzuschlag müsse auch ihr gewährt werden.

Bei SG und LSG ist sie erfolgreich gewesen. Diese Gerichte haben die Beklagte verurteilt, über ihren Antrag erneut zu entscheiden: Als sog Aufbaupraxis mit einem vorerst nur unterdurchschnittlichen Honorarvolumen habe sie entweder in erweiterter Auslegung der Regelung der Ziff 6.3 bzw des § 5 Abs 3 HVV (so das SG) oder in ergänzender Auslegung der Ziff 7.5 bzw des § 5 Abs 4 HVV (so das LSG) Anspruch darauf, nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG zum Wachstumsanspruch von Aufbaupraxen anteilig entsprechend den Auffüllbeträgen, die den anderen Ärzten gewährt wurden, ebenfalls zusätzliches Honorar zu erhalten.

Klägerin und Beklagte haben jeweils Revision eingelegt. Die Klägerin macht geltend, beide Regelungen des HVV müssten zu ihren Gunsten zur Anwendung kommen; SG und LSG hätten jeweils die Anwendbarkeit der einen oder anderen zu Unrecht verneint. Die Beklagte begehrt die Aufhebung der vorinstanzlichen Urteile und die Abweisung der Klage; ihr HVV sei rechtmäßig und weise auch keine Regelungsdefizite auf; er bedürfe keiner Erweiterung oder Ergänzung mit Blick auf Aufbaupraxen; die Auffüllbeträge dienten zur Abfederung von Honorareinbußen im Vergleich mit dem Vorjahr und seien unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung - auch mit ihrer Beschränkung auf schon 2004 bestehende Praxen - rechtmäßig.

SG Marburg - S 12 KA 424/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 76/08 -


3) bis 7) 11.45 Uhr
- B 6 KA 16/09 R - Gemeinschaftspraxis Dres. P. und H. ./. KÄV Hessen
- B 6 KA 25/09 R - Gemeinschaftspraxis Dres. S., R. und P. ./. KÄV Hessen
- B 6 KA 26/09 R - Dr. S. ./. KÄV Hessen
- B 6 KA 27/09 R - Dr. W.-W. ./. KÄV Hessen
- B 6 KA 28/09 R - Gemeinschaftspraxis Dres. W.-W. und L. ./. KÄV Hessen

Die Verfahren 3) bis 7) betreffen Streitigkeiten über die Höhe vertragsärztlichen Honorars in Quartalen zwischen II/2005 und II/2006.

Umstritten ist zum einen die durch den HVV bestimmte Einbeziehung solcher Leistungen in die Regelleistungsvolumina (RLV), die nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 hiervon ausgenommen sind. Zum anderen steht die im HVV normierte Ausgleichsregelung im Streit, die zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 Ausgleichszahlungen im Fall von Fallwertminderungen, zugleich aber Honorarkürzungen bei Fallwertsteigerungen im Vergleich zum Referenzquartal vorsieht; von diesen Honorarkürzungen sind die klagenden Ärzte betroffen. Im Verfahren 3) geht es ausschließlich um derartige Honorarkürzungen, im Verfahren 4) ausschließlich um die Einbeziehung von Leistungen in die RLV, in den Verfahren 5) bis 7) jeweils um beide Streitpunkte.

Die Kläger sind als fachärztliche Allgemeinärzte, Anästhesisten mit belegärztlichem Schwerpunkt, fachärztliche Internisten bzw Anästhesisten in Gemeinschaftspraxen bzw Einzelpraxen tätig. Auf ihre - nach erfolglosen Widersprüchen erhobenen - Klagen, die sich gegen Honorarbescheide für einzelne Quartale aus den Jahren 2005 und 2006 richten, hat das SG die beklagte KÄV zur Neubescheidung verpflichtet; das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Rechtswidrig seien sowohl die Einbeziehung der strittigen Leistungen in die RLV als auch die Ausgleichsregelung, da beide Regelungen gegen zwingende Vorgaben aus dem Beschluss des BewA verstießen.

Mit ihren Revisionen rügt die Beklagte, das LSG habe die Regelungen ihres HVV zu Unrecht als unwirksam angesehen. Der Beschluss des BewA habe für sie keine Bindungswirkung erzeugt und sei, soweit er Leistungen aus den RLV ausnehme, rechtswidrig. Im Übrigen berufe sie sich für ihre HVV-Regelung darauf, dass der Beschluss des BewA Ausnahmen vorsehe, hilfsweise auch auf die Grundsätze einer Anfangs- und Erprobungsregelung.

SG Marburg - S 12 KA 513/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 80/08 -

SG Marburg - S 12 KA 330/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 113/08 -

SG Marburg - S 12 KA 476/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 110/08 -

SG Marburg - S 12 KA 530/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 85/08 -

SG Marburg - S 12 KA 539/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 86/08 -


8) 14.15 Uhr - B 6 KA 14/09 R - P. ./. Beschwerdeausschuss KÄV Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Dieses Verfahren betrifft einen Regress wegen Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB).

Der Kläger, praktischer Arzt, bezog in erheblichem Umfang "Hydroxyäthylstärke (HAES) steril 6 %" im Wege der Verordnung von SSB. Auf Antrag der zu 2. beigeladenen AOK, einen Regress wegen übermäßiger SSB-Verordnungen im Jahr 2001 festzusetzen, erließen der Prüfungsausschuss mit Datum vom 22.12.2005 einen Bescheid und der beklagte Beschwerdeausschuss mit Datum vom 27.11.2006 den vorliegend angefochtenen Widerspruchsbescheid. Dieser setzte einen Regress von 3.799,75 Euro fest: Dem Kläger sei im SSB-Bereich bei Zugrundelegung eines Jahresvergleichs eine Überschreitung des durchschnittlichen Verordnungsaufwandes der Fachgruppe um mehr als 200 % anzulasten. Für rechtfertigende medizinische Besonderheiten sei nichts ersichtlich. Bei HAES-Therapien sei davon auszugehen, dass ca 14 % der Akutbehandlung dienten und daher insoweit die Verordnung von HAES im Wege von SSB berechtigt sei. Nach deren Abzug verbleibe ein unberechtigtes Volumen an HAES-Verordnungen von 7.931 DM. Ausgehend von dem Betrag, um den das SSB-Gesamtverordnungsvolumen des Klägers von 14.677 DM den Fachgruppendurchschnitt je Fall überschreite, und bei Berücksichtigung einer Überschreitungstoleranz von 45 % und nach Abzug des Apothekenrabatts von 5 % ergebe sich ein Regress in Höhe von 7.431 DM = 3.799,75 Euro.

Das vom Kläger angerufene SG hat den Regressbescheid aufgehoben und den Beklagten zur erneuten Entscheidung verurteilt. Es hat die Auffassung vertreten, dass zwar die Frist für den Prüfantrag eingehalten sei, aber die Vier-Jahres-Frist für den Erlass des Prüfbescheides teilweise verstrichen gewesen sei. Sie habe für die Quartale I bis IV/2001 jeweils ab Erlass des Quartalshonorarbescheides zu laufen begonnen und sei dadurch für die Quartale I und II/2001 bei Erlass des Prüfbescheides vom 22.12.2005 bereits verstrichen gewesen und nur für die Quartale III und IV/2001 gewahrt worden. Bei der demnach notwendigen Beschränkung auf diese beiden Quartale sei im Rahmen der Neubescheidung insbesondere zu würdigen, ob die insoweit geringeren Überschreitungswerte von nur wenig mehr als 50 % noch dem Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses zuzuordnen seien.

Mit ihrer Revision macht der Beklagte geltend, dass das SG zu Unrecht angenommen habe, dass die Vier-Jahres-Frist teilweise nicht gewahrt sei. Bei einem Regress wegen Verordnungen von Sprechstundenbedarf sei die Prüfung auf vier aufeinander folgende Quartale zu erstrecken und dementsprechend beginne die Frist einheitlich erst nach Ablauf aller Quartale und sei daher insgesamt durch den Prüfbescheid vom 22.12.2005 gewahrt.

SG Mainz - S 8 KA 527/06 -