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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 27/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 26/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 28/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 23/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 25/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 20. August 2010

Terminbericht Nr. 45/10 (zur Terminvorschau Nr. 45/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 18. August 2010 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin die Nr 7120 EBM-Ä (Pauschalerstattung für den Transport von Briefen) in den Fällen nicht berechnen durfte, in denen sie die Untersuchungen auf Anforderungen von anderen Laborärzten durchführte.

Der Abrechenbarkeit steht die der Nr 7120 EBM-Ä beigefügte Ausschlussregelung (Anmerkung) entgegen, wonach diese Leistung in den Fällen, in denen - wie hier - die Nr 7103 EBM-Ä (Pauschalerstattung für Versandmaterial im Rahmen der Laboratoriumsdiagnostik) berechnet wurde, nicht berechnungsfähig ist. Der Ausschluss ist fall- und nicht arztbezogen zu verstehen; eine Abrechnung der Nr 7103 EBM-Ä durch die Praxis, die den Untersuchungsbefund zunächst annahm, schloss die Abrechenbarkeit der Nr 7120 EBM-Ä auch für die Praxis aus, an die weiter überwiesen wurde. Die Nr 7120 EBM-Ä steht in diesen Fällen nicht als Auffangposition zur Verfügung. Durch die Aufteilung von Laboruntersuchungen auf verschiedene laborärztliche Praxen sollen keine höheren Versandkosten entstehen. Daran hat der Bewertungsausschuss auch für die Zeit nach dem 1.4.2005 festgehalten.

SG Dortmund - S 9 KA 241/04 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 (10) KA 44/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 23/09 R -


2) Dieses Verfahren ist auf Anregung des Senats durch einen gerichtlichen Vergleich beendet worden, in dem die Beklagte der Klägerin für ihre Behandlungsfälle Honorarnachzahlungen entsprechend 95 % des durchschnittlichen Fachgruppenfallwerts zugesagt hat.

SG Marburg - S 12 KA 424/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 76/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 17/09 R -


3) bis 7)
Die Revisionen der beklagten KÄV sind ohne Erfolg geblieben. Der Senat hat die Urteile der Vorinstanzen in beiden Streitpunkten bestätigt.

Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung war insoweit rechtswidrig, als bestimmte, von den klägerischen Praxen für Allgemeinmedizin, Anästhesie und Innere Medizin erbrachte Leistungen in die jeweiligen Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen wurden. Der Bewertungsausschuss (BewA) hatte diese Leistungen in seinem Beschluss vom 29.10.2004 ausdrücklich davon ausgenommen. An diese Vorgaben sind die Partner der HVVe gebunden, wie der Senat bereits am 3.2.2010 im Verfahren B 6 KA 31/08 R für Dialyseleistungen entschieden hat. Dies gilt gleichermaßen für die vom BewA ebenfalls benannten, vorliegend betroffenen Leistungen.

Zu Recht haben die Vorinstanzen auch die Ausgleichsregelung in Ziff 7.5 HVV als rechtswidrig angesehen, soweit diese Honorarminderungen vorsah. Zuwächse, die eine Praxis infolge der Vergütung ihrer Leistungen nach der grundlegenden Umgestaltung des EBM-Ä und der Einführung von RLV im Verhältnis zum maßgeblichen Referenzquartal maximal erreichen kann, dürfen nicht durch Regelungen im HVV auf 5 % begrenzt werden. Die mit der Neugestaltung des EBM-Ä und dem System der Vergütung nach RLV verbundenen Vorteile für die Vertragsärzte dürfen nicht ohne normative Grundlage im Bundesrecht durch die Partner der HVV so relativiert werden, dass faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von der einzelnen Praxis im Referenzquartal erreichte Vergütung - an Stelle der RLV zur Anwendung kommen. Zur Rechtfertigung reicht nicht die Erwägung aus, die Finanzmittel für die Stützung derjenigen Praxen, die infolge der Neuregelungen - der Einführung von RLV und der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 - erhebliche Honorareinbußen erleiden, sollten von denjenigen ausgeglichen werden, die von den Neuregelungen besonders profitieren. Denn eine Art Schicksalsgemeinschaft der von den Neuregelungen besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen besteht nicht. Eine Rechtfertigung ergibt sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung.

SG Marburg - S 12 KA 513/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 80/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 16/09 R -

SG Marburg - S 12 KA 330/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 113/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 25/09 R -

SG Marburg - S 12 KA 476/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 110/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 26/09 R -

SG Marburg - S 12 KA 530/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 85/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 27/09 R -

SG Marburg - S 12 KA 539/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 86/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 28/09 R -


8) Der Senat hat auf die Revision der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen. Die vom SG ausgesprochene Revisionszulassung ist trotz des Fehlens der Mitwirkung ehrenamtlicher Richter für den Senat bindend. In der Sache ist entgegen der Auffassung des SG die für Verordnungsprüfungen geltende Vier-Jahres-Frist insgesamt eingehalten worden. Für die Würdigung, ob der angefochtene Regressbescheid auch inhaltlich rechtmäßig ist, bedarf es weiterer Überprüfungen und Feststellungen durch das SG.

Die vierjährige Ausschlussfrist, die grundsätzlich für Maßnahmen gemäß § 106 SGB V gilt, beginnt nach dem Ende des geprüften Verordnungszeitraums, also im Grundsatz jeweils nach dem Ende des Quartals, dem die Verordnung bei der Prüfung kostenmäßig zugeordnet wurde (das kann bei einem Auseinanderfallen des Verordnungs- und des Einlösezeitpunkts je nach der Prüfpraxis dasjenige Quartal sein, in dem die Verordnung ausgestellt, oder das Quartal, in dem diese eingelöst wurde). Entgegen der Auffassung des SG ist nicht auf den Erlass des Honorarbescheides für das geprüfte Quartal abzustellen. Das Argument eines "Gleichklangs" mit dem Fristbeginn bei Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise überzeugt den Senat unter anderem deshalb nicht, weil nicht in jedem Quartal, dem eine Verordnung zugeordnet ist und evtl zur Überprüfung ansteht, zwingend ein Honorarbescheid über vertragsärztliche Leistungen auch zu Gunsten einer Behandlung des Patienten ergeht, für den die Verordnung ausgestellt wurde.

Handelt es sich allerdings um einen Fall, in dem die Vorgabe besteht, eine Verordnungsprüfung über einen Gesamtzeitraum mehrerer aufeinander folgender Quartale durchzuführen, so beginnt die Vier-Jahres-Frist erst nach dem Ende des Gesamtzeitraums. Für Überprüfungen anhand von Richtgrößen ist dies im Gesetz, allerdings bezogen auf eine kürzere - zweijährige - Frist, dementsprechend geregelt (vgl § 106 Abs 2 Satz 5 iVm Satz 7 Halbsatz 2 SGB V). Gleiches muss für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Sprechstundenbedarfs(SSB)-Verordnungen gelten; deren Überprüfung ist wegen der gerade hier häufig starken Schwankungen des VO-Volumens möglichst für einen Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen durchzuführen. Deshalb begann für die von der Beklagte vorgenommene Überprüfung der SSB-Verordnungen in den Quartalen I bis IV/2001 die vierjährige Frist am 1.1.2002.

Die vierjährige Frist ist durch den Erlass des Prüfbescheids vom 22.12.2005 noch gewahrt, der Ablauf der Frist somit gehemmt. Den mithin noch rechtzeitig erlassenen Regressbescheid des Beklagten vom 27.11.2006 inhaltlich abschließend zu würdigen, ist allerdings dem Senat auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des SG nicht möglich. Das SG wird die - auf der Grundlage seiner Rechtsauffassung folgerichtig - bisher nicht vorgenommene inhaltliche Würdigung des Bescheids nachzuholen haben.

Der Beklagte ließ in Tenor und Begründung seines Bescheids erkennen, eine statistische Vergleichsprüfung durchzuführen, mit dem Ergebnis eines Regresses von 7432 DM = 3800 Euro. Nur ergänzend, um die Berechtigung dieses Betrags zu verdeutlichen, führte er aus, der Kläger dürfe HAES außerhalb von Akutbehandlungen nicht im Wege von SSB beziehen, was einen Regress von 7931 DM ergäbe. Das SG wird unter anderem noch prüfen müssen, ob das hohe Verordnungsvolumen möglicherweise damit zu rechtfertigen ist, es gebe noch weitere Indikationen für HAES-Akutbehandlungen über die vorliegend benannten hinaus. Je nach dem Ergebnis wird das SG den Bescheid als rechtmäßig ansehen und die Klage abweisen oder den Beklagten zur Neubescheidung verpflichten, damit dieser im Rahmen seines Beurteilungsspielraums eine neue Bewertung vornimmt.

SG Mainz - S 8 KA 527/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 14/09 R -