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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 35/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 22/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 20/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 21/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 20. Oktober 2011

Terminbericht Nr. 53/11 (zur Terminvorschau Nr. 53/11)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 19. Oktober 2011 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der beklagten KZÄV ist erfolglos gewesen.

Der HVM der Beklagten gibt jahresbezogene Kontingentgrenzen und damit die Erstellung eines einheitlichen Jahreshonorarbescheides vor; der Regelung ist daher ein unterjähriger Ausgleich von Überschreitungen und Unterschreitungen der Grenzwerte immanent. Für das Vorgehen der Beklagten, bei Gemeinschaftspraxen in wechselnder Zusammensetzung mehrere Jahreshonorarbescheide je nach personeller Zusammensetzung der Gemeinschaftspraxis zu erteilen, hat das LSG in - den Senat nach § 162 SGG bindender - Auslegung des HVM keine Grundlage gesehen. Das Auslegungsergebnis des Berufungsgerichts steht jedenfalls nicht in Widerspruch zu den bundesrechtlichen Vorgaben für die Honorarverteilung.

In einem zur Degression ergangenen Urteil vom 6.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - hat der Senat in dem Wechsel von einer Einzel- zu einer Gemeinschaftspraxis eine Statusänderung gesehen, die zu einer getrennten Berechnung der Degression verpflichtet. Das kann auf die kontinuierliche Führung einer Gemeinschaftspraxis in wechselnder personeller Zusammensetzung nicht übertragen werden. Die Beachtung der Ziele der Honorarverteilung erfordert nicht, insoweit mehrere zeitanteilige Jahreshonorarbescheide zu erteilen, weil auch der Jahresbezug keine zusätzlichen Anreize für eine zahnmedizinisch nicht indizierte Mengenausweitung gibt. Jahresbezogenen Budgetregelungen ist die Möglichkeit zum Ausgleich von quartalsbezogenen Schwankungen immanent: Darin liegt der Unterschied zu von vornherein quartalsbezogenen Budgets, mit denen sich das Senatsurteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 33/02 R - allein befasst hat.

SG Hannover - S 43 KA 273/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 70/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 22/10 R -


2) Der Kläger hat mit seiner Revision Erfolg gehabt. Die beklagte KZÄV ist verpflichtet, die Kürzung der Honorarforderung des Klägers auf der Grundlage des HVM bei der Berechnung der degressionsbedingten Honorarminderungen zu berücksichtigen.

Nach der Rechtsprechung des Senats sind die ungeschmälerte Degressionsabführung an die Krankenkassen einerseits und der Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt andererseits zu unterscheiden. Nur in besonderen Fällen werden die an die Krankenkassen als Folge des Überschreitens der Degressionsgrenzen abzuführenden Anteile der Vergütung und die den Zahnarzt treffende Honorarminderung nach denselben Maßstäben festgesetzt. Sind im HVM Bemessungsgrenzen normiert, ist zu berücksichtigen, ob und inwieweit die der Degression unterliegenden Punkte infolge der Anwendung dieser Budgetgrenzen bereits teilweise rechnerisch nicht honoriert wurden. In entsprechendem Umfang darf kein Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt erfolgen bzw ist ein Ausgleich vorzunehmen. Die Beklagte ist bei Erlass der angefochtenen Bescheide von einem anderen rechtlichen Verständnis des Ineinandergreifens von HVM-bedingten Kürzungen und Punktwertminderungen als Folge der Degressionsregelung ausgegangen und wird daher unter Berücksichtigung der HVM-bedingten Kürzungen erneut über einen Degressionsabzug für das Jahr 1999 entscheiden müssen.

SG Berlin - S 83 KA 34/04 KZA -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 12/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 21/10 R -


3) Die Revision der klagenden KK ist erfolglos geblieben.

Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die KZÄV nach den Vorschriften des "Bundesmantelvertrages Zahnarzt/Ersatzkassen (EKVZ)" als allgemeine Vertragsinstanz über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen sowohl gegenüber dem betroffenen Zahnarzt wie gegenüber der antragstellenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt entscheidet. Diese - gegenständlich beschränkte - Befugnis zum hoheitlichen Tätigwerden dient einem sachlich gebotenen Gleichlauf von Entscheidungen über Berichtigungsanträge in den von einander zu unterscheidenden Rechtsbeziehungen zwischen der Ersatzkasse und der KZÄV einerseits und zwischen dieser und dem betroffenen Vertragszahnarzt andererseits. Die gesetzlich vorgegebene und im Übrigen selbstverständliche Gleichordnung von Krankenkassen und KZÄV wird durch die eher rechtstechnischen Regelungen über das Berichtigungsverfahren im EKVZ nicht in Frage gestellt.

SG Marburg - S 12 KA 464/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 94/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 30/10 R -


4) Die Revision der klagenden Krankenkasse hat Erfolg gehabt.

Der beklagte Beschwerdeausschuss durfte angesichts der von ihm selbst festgestellten Unwirtschaftlichkeiten bei mehreren Einzelleistungen die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der zu 1. beigeladenen Gemeinschaftspraxis nicht mit der Feststellung beenden, der Gesamtfallwert bewege sich nicht im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses. Der Beschwerdeausschuss ist zwar nach der Rechtsprechung des Senats berechtigt, über die Wahl der geeigneten Prüfmethode zu befinden, jedoch gleichermaßen zur Durchführung effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen verpflichtet. Der Beklagte hat jedenfalls nicht hinreichend deutlich gemacht, weshalb er auf festgestellte Unwirtschaftlichkeiten nicht mit einer Änderung der Prüfmethode reagiert hat. Das zwingt zur Aufhebung der Entscheidung des Beklagten und zu seiner Verpflichtung, erneut über den Antrag der klagenden AOK zu entscheiden.

SG Mainz - S 2 KA 166/06 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 15/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 38/10 R -


5) Die Revision der zu 5. beigeladenen KÄV ist im Ergebnis ohne Erfolg geblieben. Die Vorinstanzen haben zu Recht festgestellt, dass das Recht der Klägerin, in dem von ihr betriebenen MVZ die frei gewordene 1/4-Stelle nachzubesetzen, nicht erloschen war. Hinsichtlich der Beurteilung der entscheidungserheblichen Rechtsfragen weicht der Senat allerdings von der Auffassung des Berufungsgerichts ab.

Die Vorinstanzen sind zutreffend davon ausgegangen, dass die Rechtsprechung des BSG zu den Voraussetzungen einer noch fortführungsfähigen Praxis gemäß § 103 Abs 4 SGB V nicht undifferenziert auf den im Wortlaut abweichenden § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zur Nachbesetzung von Arztstellen in einem MVZ übertragen werden kann. Die in dieser Bestimmung geregelte Möglichkeit der Nachbesetzung von Arztstellen in MVZ besteht aber - insoweit abweichend von der Auffassung des LSG - zeitlich nicht unbegrenzt. Dies wäre mit den Strukturprinzipien von Bedarfsplanung, Überversorgung und Zulassungssperren nicht vereinbar. In überversorgten Bereichen, die für Neuzulassungen gesperrt sind, sollen Vertragsarztsitze und Arztstellen, die freiwerden, möglichst wegfallen. Ausnahmen von diesem Grundsatz sind im Interesse von ausscheidenden Vertragsärzten bzw von deren Hinterbliebenen und im Hinblick auf den Bestand von Medizinischen Versorgungszentren ausdrücklich gesetzlich geregelt. Vakanzen in dem Sinne, dass Sitze faktisch nicht besetzt sind, aber für die Bedarfsplanung als besetzt gelten, sind nur für einen begrenzten Zeitraum hinzunehmen. Die längerfristige Nichtbesetzung von Arztstellen in einem MVZ kann zum Auseinanderfallen von rechtlich festgestellter Überversorgung und tatsächlicher Versorgungslage führen und in bestimmten Konstellationen auch die Entsperrung eines Planungsbereichs verhindern und damit interessierten Bewerbern eine Zulassungschance nehmen.

Grundsätzlich muss die Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V innerhalb von sechs Monaten nach deren Freiwerden erfolgen. Diese Frist steht nach § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V dem MVZ zur Verfügung, die zwischenzeitlich entfallenen Gründungsvoraussetzungen wieder zu gewährleisten, um eine Zulassungsentziehung aus diesem Grund zu vermeiden. Das Ausscheiden eines beim MVZ tätigen Arztes ist strukturell dem Entfallen der Gründungsvoraussetzungen vergleichbar; das rechtfertig die entsprechende Heranziehung der Vorschrift des § 95 Abs 6 Satz 3 im Nachbesetzungsverfahren. Nach Ablauf der Frist erlischt das Nachbesetzungsrecht, es sei denn, diese Frist wäre vom Zulassungsausschuss um nochmals bis zu sechs Monate verlängert worden, was aber nur in besonderen Fällen schwieriger Nachbesetzbarkeit unter engen Voraussetzungen in Betracht kommen kann.

Die Ausübung des Nachbesetzungsrechts darf - wie dargestellt - nicht in Widerspruch zu den Regelungen über die Bedarfsplanung und die Entsperrung von Planungsbereichen nach dem Wegfall von Überversorgung geraten. Deshalb ist eine strikte zeitliche Begrenzung des Nachbesetzungsrechts in solchen Ausnahmefällen nicht geboten, in denen der Wegfall einer Arztstelle nicht zur Entsperrung eines Planungsbereichs führen und evtl eine Neuzulassung ermöglichen könnte. Das ist derzeit der Fall, wenn es um die Nachbesetzung nur einer 1/4- Stelle in einem MVZ geht. Bei einem Versorgungsauftrag von 1/4 kann nach § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV weder eine Zulassung erfolgen noch eine solche entzogen werden. Allein der Umstand, dass auch 1/4 Arztstellen in einem MVZ im Rahmen der Bedarfsplanung Bedeutung haben können, rechtfertigt wegen der fehlenden Auswirkungen auf die realen Zulassungsmöglichkeiten noch keine Befristung des Nachbesetzungsrechts bei Arztstellen mit diesem geringen Umfang der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Ob anderes gilt, wenn in einem MVZ gezielt Bruchteile von Arztstellen unbesetzt bleiben, die kumuliert die Grenze zum hälftigen Versorgungsauftrag erreichen, bedarf keiner Entscheidung, weil hierfür bei der Klägerin keine Anhaltspunkte vorliegen.

Da hier nur die Nachbesetzung einer 1/4 Stelle streitbefangen ist, war das Nachbesetzungsrecht der Klägerin bei der Antragstellung im Juni 2007 noch nicht erloschen.

SG Aachen - S 7 KA 4/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 31/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 23/11 R -


6) Der Kläger ist mit seiner Revision erfolgreich gewesen. Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses war rechtswidrig, weil für die Zulassungsanträge keine wirksame Frist gesetzt war.

Nach dem Verzicht des Beigeladenen zu 8 auf seine Zulassung hat der Senat auf den geänderten Antrag des Klägers hin festgestellt, dass die angefochtene Entscheidung rechtswidrig war. Der Beklage hätte den Antrag des Klägers nicht unberücksichtigt lassen dürfen. Zwar war der Landesausschuss berechtigt, nach der Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen eine Frist für Zulassungsanträge zu setzen. Diese war auch mit zwei Monaten ausreichend bemessen. Es handelt sich um eine behördliche Ausschlussfrist, die klar und eindeutig für den potentiellen Adressatenkreis bestimmbar sein muss. Daran fehlt es hier aber. Weder war in der Ausschreibung ein festes Anfangs- oder Enddatum der Frist genannt, noch war ein solches mit hinreichender Sicherheit etwa als Erscheinungsdatum dem Westfälischen Ärzteblatt zu entnehmen. Mangels wirksamer Fristsetzung durfte der Antrag des Klägers mithin nicht als verspätet behandelt werden. Dass er aus anderen Gründen nicht hätte ausgewählt werden können, ist nicht ersichtlich.

SG Detmold - S 5 KA 11/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 64/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 20/11 R -



Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.


Kassel, den 8. Februar 2012

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 53/11


Nach Zustellung des ohne mündliche Verhandlung ergangenen Urteils berichtet der 6. Senat des Bundessozialgerichts über das weitere Ergebnis seiner Sitzung am 19. Oktober 2011:


Die Revision des Klägers war erfolgreich. Der Senat hat das angefochtene Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen.

Das LSG hat zu Unrecht einen Anspruch des Klägers auf Erstattung der Gebühren und Auslagen seines Bevollmächtigten verneint. Die erforderliche Kausalität zwischen der Einlegung des Rechtsbehelfs und der begünstigenden Entscheidung der Behörde war nicht deshalb entfallen, weil die Beklagte möglicherweise auch ohne den Widerspruch die vorläufige Rückforderung in der endgültigen Festsetzung auf die Hälfte reduziert hätte. Ein solcher hypothetischer Verlauf stellt hier eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne nicht in Frage. Dass die Beklagte den Widerspruch nicht zeitnah beschieden und die Entscheidung über die vorläufige Festsetzung mit der endgültigen Festsetzung verknüpft hat, ändert nichts daran, dass dem Widerspruch teilweise stattgegeben wurde.

SG Düsseldorf - S 2 KA 249/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 9/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 35/10 R -