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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 23/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 25/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 12. Mai 2011

Terminbericht Nr. 23/11 (zur Terminvorschau Nr. 23/11)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 11. Mai 2011 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben.

Die vorinstanzlichen Gerichte haben zutreffend entschieden, dass die Regelung in Abschnitt 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä (Fassung seit 1.4.2005) rechtswidrig ist. Die Regelung, dass sich der abrechenbare Ordinationskomplex in allen Behandlungsfällen eines Arztes nach dem über die Abrechnungsnummer identifizierten Versorgungsauftrag richtet, hat zur Folge, dass ein Arzt mit einer Zulassung für mehrere Fachgebiete durchgängig immer nur den Ordinationskomplex aus einem einzigen Fachgebiet berechnen darf. Dies bewirkt für die Klägerin, dass sie auch in Behandlungsfällen, in denen sie ausschließlich neurologische Leistungen erbringt, nur den augenärztlichen Ordinationskomplex berechnen kann. Dies ist nicht von der Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses gedeckt.

Solange das geltende Zulassungsrecht es gestattet, dass ein Arzt für mehrere Fachgebiete zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wird, muss ihm auch die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf allen Fachgebieten, für die er zugelassen ist, ermöglicht werden. Das schließt im Falle eines EBM-Ä mit Aufgliederung der Leistungstatbestände nach Fachgebieten ein, dass der Arzt bei seiner Abrechnung die fachgebietlichen Leistungstatbestände in Ansatz bringen kann. Damit verbundene Schwierigkeiten bei der Durchführung der Abrechnung durch die KÄV und bei ihrer Kontrolle der Richtigkeit der Abrechnungen müssen hingenommen werden. Die Normgeber auf Bundes- und KÄV-Ebene sind indessen nicht gehindert, Pauschalierungen und Schematisierungen vorzunehmen sowie Doppelabrechnungen und Abrechnungsoptimierungen entgegenzuwirken und auch doppelt zugelassene Ärzte mengenbegrenzenden Vorgaben zu unterwerfen.

SG Marburg - S 12 KA 1057/06 -
Hessisches LSG - L 4 KA 31/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 2/10 R -


2) Die Revision der beklagten KÄV ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat das Berufungsurteil aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger zu Recht aufgegeben, sich während der Zeiten des Notfalldienstes in der zentralen Notfalldienstpraxis aufzuhalten. Aus den Regelungen in der Notfalldienstordnung iVm dem Sicherstellungsauftrag der KÄV für den Notdienst gemäß § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V folgt, dass der Notdienst in einer zentralen Notfallpraxis mit einer ständigen Präsenz des Arztes in dieser Praxis verbunden ist. Sinn und Zweck einer Notfallpraxis, den Versicherten den Zugang zur ambulanten Notfallversorgung zu erleichtern und ein Ausweichen auf Krankenhausambulanzen zu verhindern, fordern eine ständige Anwesenheit des diensthabenden Arztes.

SG Düsseldorf - S 33 KA 337/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 49/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 23/10 R -


3) Die Beteiligten haben unter Berücksichtigung des Senatsurteils vom 10.5.2010 (SozR 4-2500 § 95 Nr 16) einen Vergleich geschlossen. Die Klägerin erhält die Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin mit hälftigem Versorgungsauftrag und verzichtet zugleich auf die Hälfte des Versorgungsauftrags, den sie seit dem 1.3.2011 als zugelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin wahrnimmt.

SG Düsseldorf - S 33 KA 187/00 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 6/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 10/10 R -


4) Die Revision der klagenden Universitätsklinik hat nur teilweise Erfolg gehabt.

Das SG hat zutreffend entschieden, dass die angefochtene Entscheidung der zu 1. beklagten Prüfungsstelle in Fällen, in denen ein Regress wegen zulassungsüberschreitender Verordnungen (sog Off-Label-Use) im Streit steht, nicht unmittelbar mit der Klage angefochten werden kann. § 106 Abs 5 Satz 8 SGB V schließt ein Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss nur bei Verordnungsregressen aus, denen ein Verordnungsausschluss zugrunde liegt, der sich unmittelbar und eindeutig aus spezifischen gesetzlichen Regelungen des Krankenversicherungsrechts bzw den Richtlinien des GBA ergibt. Die Zielsetzung der zum 1.1.2008 neu eingeführten Regelung geht dahin, den Beschwerdeausschuss von Entscheidungen zu entlasten, die eher technischen Charakter haben und ganz überwiegend in der Umsetzung eindeutiger normativer Vorgaben bestehen.

Dies ist der Fall etwa bei den Verordnungsausschlüssen des § 34 Abs 1 SGB V und deren Umsetzung in der Arzneimittelrichtlinie (AMRL). Im Falle eines Off-Label-Use ergibt sich ein Verordnungsausschluss allein mittelbar dadurch, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in Bezug auf die Qualitätssicherung an das Arzneimittelrecht anknüpft. Die Prüfung eines lediglich in bestimmten Konstellationen zulässigen Off-Label-Use erfordert zudem typischerweise eingehende, im Regelfall einzelfallbezogene Ermittlungen und stellt in gewisser Weise gerade das Gegenteil einer "Vielzahl gleich zu bearbeitender Einzelvorgänge" dar, für die der Gesetzgeber die Befassung des mit Vertretern von Ärzten und Krankenkassen fachkundig besetzten Beschwerdeausschusses ausdrücklich ausschließen wollte.

Soweit sich die Klägerin auch gegen die Abweisung ihrer Klage gegen den zu 2. beklagten Beschwerdeausschuss wendet, hat die Revision Erfolg gehabt. Die Klage war insoweit nicht unzulässig, sondern zulässig und - im Sinne einer Verpflichtung des Beschwerdeausschusses zur Neubescheidung - auch begründet.

SG Berlin - S 83 KA 651/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 13/10 R -


5) Die Revision des klagenden GBA hat Erfolg gehabt. Der Senat hat unter Aufhebung des Berufungsurteils festgestellt, dass der Aufsichtsbescheid der beklagten Bundesrepublik Deutschland vom 18.2.2005 rechtswidrig war.

Die Zuständigkeit des Senats und seine Besetzung folgen daraus, dass es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts gemäß § 10 Abs 2 iVm § 12 Abs 3 Satz 1 SGG handelt. Die vorliegend streitige Regelung der Nr 16.5 (ebenso heute § 12 Abs 6) AMRL wendet sich nach Wortlaut und Inhalt unmittelbar an den Vertragsarzt; dies entspricht dem Konzept der Nr 1 (heute: § 1) AMRL; die AMRL haben ihre Rechtsgrundlage in der die vertragsärztliche Verordnung regelnden Bestimmung des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V. Dabei wird nicht verkannt, dass die Regelungen der AMRL auch für die Versicherten verbindlich sind und inhaltliche Maßstäbe in § 34 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V normiert sind. Ein Anlass zu grundsätzlicher Klärung der Zuständigkeitsfrage besteht hier nicht, da entgegenstehende Gerichtsurteile speziell zu den AMRL bisher nicht vorliegen.

Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 6.5.2009 (BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2) ausgeführt hat, unterliegt der GBA nur einer Rechtsaufsicht, bei deren Ausübung der Gestaltungsspielraum zu beachten ist, der dem GBA bei Erlass der Richtlinien nach § 92 SGB V eingeräumt ist. Diesen hat der GBA bei seiner Ergänzung der AMRL durch die Einfügung der Worte "und Anwendungsvoraussetzungen" in Nr 16.5 AMRL eingehalten. Diese Einfügung steht mit § 34 Abs 1 SGB V in Einklang, nach dessen Satz 2 ff der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V Ausnahmen vom Verordnungsausschluss festlegt.

Gemäß § 34 Abs 1 Satz 2 SGB V führt der GBA schwerwiegende Erkrankungen auf, für deren Behandlung nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als Therapiestandard zur Verfügung stehen. Soweit der Therapiestandard nur für eine bestimmte Zielsetzung besteht - kurativ-adjuvant oder palliativ -, schränkt der GBA die Ausnahme vom Verordnungsausschluss dementsprechend ein. Im Rahmen dieser Richtlinienregelungen hat der GBA gemäß § 34 Abs 1 Satz 3 SGB V der Therapievielfalt Rechnung zu tragen, dh die Eigenheiten der besonderen Therapierichtungen zu berücksichtigen. Entsprechend dieser Vorgabe berücksichtigt der GBA bei der Bewertung von Qualität und Wirksamkeit der Arzneimittel den Erkenntnisstand der jeweiligen Therapierichtung, was impliziert, die besondere Wirkungsweise dieser Arzneimittel zugrunde zu legen. Eine weitergehende Privilegierung ist gesetzlich nicht geboten; der Satz 3 ("Dabei ... Rechnung zu tragen.") steht im Rahmen des vorstehenden Grundsatzes des Satzes 2, den er (nur) modifiziert. Deshalb ist es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn der GBA die Ausnahmen vom Verordnungsausschluss bei anthroposophischen und homöopathischen Arzneimitteln nicht weiter fasst als bei allopathischen Arzneimitteln.

Dementsprechend war und ist der GBA nicht verpflichtet, die anthroposophischen und homöopathischen Mistel-Präparate von der Beschränkung auf den Einsatz "nur in der palliativen Therapie" (so Nr 16.4.27 AMRL; heute: Anlage I Nr 32) auszunehmen. Daher ist die - vom hier angefochtenen Beanstandungsbescheid allein betroffene - Einfügung "und Anwendungsvoraussetzungen" nicht zu beanstanden, mit der der GBA klargestellt hat, dass therapeutische Zielsetzungen, die für die allopathischen Arzneimittel normiert sind (wie in Nr 16.4.27: "Mistel-Präparate ... nur in der palliativen Therapie"), auch für anthroposophische und homöopathische Arzneimittel gelten.

SG Köln - S 19 KA 29/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 101/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 25/10 R -