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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 21.7.2011 - B 3 KS 5/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.7.2011 - B 3 KR 14/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. Juli 2011

Terminvorschau Nr. 35/11

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. Juli 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal I über vier Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der Künstlersozialversicherung sowie über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

1) 9:30 Uhr - B 3 KR 11/10 R - Z. ./. IKK classic

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Mietkosten für eine Artromot-K2-Bewegungsschiene (CPM-Kniebewegungsschiene, CPM = Continous passive motion).

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger wurde am 2.2.2006 wegen eines Meniskus- und Knorpelschadens am linken Kniegelenk stationär aufgenommen, am 3.2.2006 operiert und am 7.2.2006 nach Hause entlassen. Im Klinikbericht an den weiterbehandelnden Arzt wurde zur ambulanten Nachbehandlung empfohlen: "8 Wochen 10 kg Teilbelastung des linken Beines; 8 Wochen CPM-Schiene zur Unterstützung der Knorpelregeneration 4 x 30 Minuten täglich unbedingt erforderlich". Zu diesem Zweck hatte der Chefarzt der Klinik schon am 3.2.2006 auf Kassenrezept eine "fremdkraftbetriebene Kniebewegungsschiene Artromot K 2 oder K, Hilfsmittelverzeichnis Nr 32.04.01.0, auf Mietbasis für zwei Monate" verordnet. Das Kassenrezept war mit einem Kostenvoranschlag der Firma O., einer zugelassenen Leistungserbringerin für Hilfsmittel, noch an demselben Tag per Telefax der Beklagten übermittelt worden, verbunden mit einem Hinweis auf die Eilbedürftigkeit der Entscheidung.

Die Beklagte lehnte die Genehmigung des Hilfsmittels nach Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK ab, weil CPM-Schienen zwar im stationären Bereich vielfach unmittelbar postoperativ zur frühfunktionellen Beübung nach Gelenkeingriffen eingesetzt würden, ihr therapeutischer Nutzen für den häuslichen Einsatz durch den Versicherten aber nicht belegt sei, zumal es dort an der kontinuierlichen Kontrolle durch Ärzte oder Physiotherapeuten fehle. Deshalb seien die Produktuntergruppen und Produktarten zu den fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen, die seit 1996 zur frühfunktionellen Übung nach Eingriffen am Sprung-, Knie-, Hüft-, Hand-, Ellenbogen- oder Schultergelenk im Hilfsmittelverzeichnis notiert waren, im Jahre 2004 wieder gestrichen worden. Zudem stünden für die ambulante Nachbehandlung erprobte andere Verfahren zur Verfügung, zB eine physikalische Therapie mit Krankengymnastik.

Der Kläger mietete am 8.2.2006 von der Firma O. die verordnete CPM-Schiene an. Sie wurde ihm noch am selben Tag ausgehändigt, nachdem er mit ihrem Gebrauch vertraut gemacht worden war; am 6.3.2006 gab er sie zurück. Den am 12.6.2006 in Rechnung gestellten Mietzins in Höhe von insgesamt 409 Euro überwies er am 18.7.2006.

Das SG hat die Beklagte zur Kostenerstattung in Höhe von 409 Euro verurteilt. Das LSG hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen: In Betracht komme allein ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V wegen nicht rechtzeitiger Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung. Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Vorschrift seien aber nicht erfüllt, weil eine Sachleistungspflicht der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V nicht bestanden habe. Die CPM-Kniebewegungsschienen dürften seit 2004 in der ambulanten Versorgung als Leistung der Krankenkassen nicht mehr erbracht werden, weil der therapeutische Nutzen zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung ( § 33 Abs 1 Satz 1 Variante 1 SGB V) nicht nachgewiesen sei. Es fehle an einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) gemäß § 135 Abs 1 SGB V zu dem Behandlungsverfahren mit CPM-Kniebewegungsschienen im häuslichen Bereich.

Der Kläger rügt mit der vom LSG zugelassenen Revision die Verletzung materiellen Rechts ( § § 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V). Er hält den Kostenerstattungsanspruch wegen nicht rechtzeitiger Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung für begründet. Er habe sofort nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit dem verordneten Behandlungstraining beginnen müssen. Es falle in die Risikosphäre der Beklagten, dass sie ihm die Ablehnungsentscheidung vom 9.2.2006 erst am 3.3.2006 bekannt gegeben und er dann von alternativen Behandlungsmethoden erfahren habe, deren Gleichwertigkeit allerdings zweifelhaft sei. Im Übrigen sei die durchgeführte Behandlung auch erfolgreich gewesen und entspreche dem Gebot der Wirtschaftlichkeit ( § 12 SGB V), weil andere Methoden nicht kostengünstiger seien.

SG Heilbronn - S 2 KR 4016/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 4929/07 -

2) 10:15 Uhr - B 3 KR 14/10 R - H. GmbH ./. AOK Bayern und 3 weitere KK

Streitig ist die Befugnis der Klägerin zur Abgabe von Stoma-Hilfsmitteln zu Lasten der beklagten Krankenkassen.

Die Klägerin ist Hilfsmittellieferantin, die Beklagten sind Krankenkassen in Bayern. Nach Kündigung des bis dahin maßgebenden Rahmenvertrages zur Versorgung mit orthopädischen Heil- und Hilfsmitteln zum 31.12.2008 haben die Beklagten zum 1.4.2009 mit zwei in Hessen und Hamburg ansässigen Betrieben neue Verträge über die Versorgung mit Hilfsmitteln und Verbandstoffen zur Stomatherapie (Stomatherapie-Verträge) geschlossen und der Klägerin und anderen Hilfsmittelerbringern als Voraussetzung für die Fortführung dieser Versorgung den Beitritt zu einem dieser Verträge angeboten. Sie sehen vor, dass Stoma-Hilfsmittel nur von Angehörigen eines Pflegeberufs mit abgeschlossener Berufsausbildung abgegeben werden dürfen und dass darüber hinaus jeder beteiligte Betrieb mindestens eine Fachkraft bzw - bei bayernweiter Versorgung - mindestens drei Fachkräfte für Stomatherapie mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von mindestens 20 Stunden beschäftigen muss. Für die Anerkennung als Fachkraft für Stomatherapie ist eine Weiterbildung nach den Richtlinien eines privatrechtlich organisierten Berufsverbandes "DVET Fachverband Stoma und Inkontinenz e.V." vorausgesetzt, für die mindestens 700 Unterrichtsstunden vorgesehen sind und die ausschließlich Angehörigen von Pflegeberufen mit abgeschlossener Berufsausbildung nach regelmäßig zwei Jahren Berufserfahrung offen steht.

Die Klägerin beschäftigt einen Orthopädietechnikmeister und - zur Abgabe von Stoma-Hilfsmitteln - neben weiteren Mitarbeitern zwei Krankenschwestern, hält jedoch die Forderung zur Beschäftigung eines Stoma-Therapeuten für überzogen und ist keinem der Stomatherapie-Verträge beigetreten. Sie hat Feststellungsklage zuletzt mit dem Ziel erhoben, die Beklagten zum Abschluss eines Vertrages über die Abgabe von Stoma-Hilfsmitteln auch ohne Beschäftigung eines nach den Richtlinien des DVET Fachverbandes weitergebildeten Stoma-Therapeuten zu verpflichten. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Die von den Beklagten vorgegebenen Voraussetzungen für den Vertragsschluss seien durch § 127 Abs 2 SGB V gedeckt. Die besonderen Qualifizierungsanforderungen seien sachgerecht und nicht unverhältnismäßig. Die Stoma-Versorgung habe zwischenzeitlich eine fortschreitende Spezialisierung erfahren, wodurch komplexe Versorgungssysteme entstanden seien, die einen besonders hohen Beratungs- und Betreuungsbedarf nach sich zögen. Im Hinblick darauf seien die geforderten Qualitätsvoraussetzungen insgesamt nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, dass die geforderten Vertragsbedingungen nicht der Hilfsmittelabgabe dienten, sondern fast nur pflegerische Leistungen zur Stomaversorgung beinhalteten. Denn verlangt würden eine stomatherapeutische Beratung und Pflege, die Anleitung und Anpassung des Hilfsmittels bei Komplikationen der Haut, die Beratung bei Problemen mit der Krankheitsverarbeitung und bei der Prävention sowie die Hilfestellung für schnelles Handeln von Arzt und Krankenschwester. Ein solcher Versorgungsauftrag habe mit der Hilfsmittelversorgung und den dazugehörigen Nebenleistungen nichts mehr zu tun. Konditionen mit im Wesentlichen pflegerischen und therapeutischen sowie sozialintegrativen Zielen seien durch § 127 Abs 2 SGB V nicht gedeckt.

SG München - S 47 KR 291/09 -
Bayerisches LSG - L 4 KR 200/09 -

3) 11:00 Uhr - B 3 KS 3/10 R - S. ./. K S K

Streitig ist die Versicherungspflicht einer Fotografin in der Künstlersozialversicherung vom 1.9.2005 bis 31.12.2009.

Die 1975 geborene Klägerin hat eine biotechnologische Ausbildung absolviert, war bis Juli 2005 als Arbeitnehmerin in verschiedenen Beschäftigungsverhältnissen tätig (Kindergarten, Kunststoffverarbeitung, Zoofachhandlung) und im August 2005 kurzzeitig arbeitslos. In der Zeit von Juli 2004 bis August 2005 nahm sie berufsbegleitend an einem Fernlehrgang "Fotografie - professionell gemacht" teil. Am 1.9.2005 machte sie sich als Fotografin selbstständig und betrieb bis zum 31.12.2009 ein Fotostudio, wobei sie sich in ihrem Werbeprospekt und im Geschäftsbriefkopf als "Foto-Designerin" bezeichnete. Seit Jahresbeginn 2010 ist die Klägerin wieder als Arbeitnehmerin beschäftigt.

Im August 2005 beantragte die Klägerin die Feststellung der Versicherungspflicht nach dem KSVG ab 1.9.2005 wegen einer selbstständigen Tätigkeit als "künstlerischer Fotograf, Lichtbildner, Fotodesigner". Die beklagte Künstlersozialkasse lehnte den Antrag ab, weil die Fotografie ein Handwerk darstelle und die Klägerin nicht nachgewiesen habe, dass sie den handwerklichen Bereich verlassen habe und schwerpunktmäßig in Berufsfeldern tätig sei, die als künstlerisch (künstlerische Fotografie, Werbefotografie) bzw publizistisch (Pressefotografie, Bildberichterstattung) einzustufen seien. Es könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass sie mit ihren Arbeiten in Fachkreisen als künstlerische Fotografin anerkannt sei.

Die Klage ist in beiden Instanzen erfolglos geblieben: Es bestehe keine Versicherungspflicht nach dem KSVG, weil nur die Werbefotografie als Berufsgattung pauschal der bildenden Kunst iS des § 2 KSVG zuzurechnen sei, dieser Bereich aber nur eine untergeordnete Rolle im Schaffen der Klägerin darstelle. Ihr Schwerpunkt liege vielmehr auf Arbeiten, die dem Handwerk angehörten. Bei allen Tätigkeiten, die handwerksmäßig erlernt und ausgeübt werden könnten, komme es darauf an, dass entweder das Berufsfeld des Handwerks verlassen werde (so zB bei der Werbe- oder der Pressefotografie) oder der Betroffene mit seinen Werken trotz der handwerklichen Basis in einschlägigen künstlerischen Fachkreisen als gleichrangig behandelt und damit als Künstler anerkannt werde. Das sei hier nicht der Fall.

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts ( § 2 KSVG). Bei der Abgrenzung zwischen der handwerksmäßigen und der künstlerischen Fotografie komme es allein auf den Umfang der freien schöpferischen Gestaltung an, nicht aber auf die Anerkennung in künstlerischen Fachkreisen (Hinweis auf BSG SozR 3-5425 § 25 Nr 11). Bei ihren zahlreichen Landschaftsfotos und Stillleben und auch bei den anderen Fotografien stehe die Motivwahl und -gestaltung nach ästhetischen Gesichtspunkten eindeutig im Vordergrund.

SG Ulm - S 5 KR 1993/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 5550/08 -

4) 11:45 Uhr - B 3 KS 5/10 R - B. ./. K S K

Streitig ist die Versicherungspflicht eines Online-Journalisten in der Künstlersozialversicherung.

Der 1962 geborene Kläger hat ein Publizistik-Studium absolviert und betreibt seit 1996 einen Fachinformationsdienst zum Thema "Internet". Während er anfangs gegen Entgelt mehrere Online-Plattformen mit Fachinformationen (sog "News Feed") sowie verschiedene Print-Publikationen mit Auftragsarbeiten belieferte, stellt er seit 2001 eigene Artikel kostenlos auf seiner Website zur Verfügung. Einnahmen erzielt er überwiegend durch den Verkauf von Werbeflächen auf dieser Website. Darüber hinaus bezieht er in geringem Umfang Einnahmen aus der Veräußerung von ihm redaktionell erstellter Texte an andere Redaktionen. Diese steuerlich als Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit gewerteten Einkünfte gingen in den Jahren 2002 bis 2009 nicht über den Betrag von jeweils 3.900 Euro hinaus.

Den Antrag auf Feststellung seiner Versicherungspflicht nach dem KSVG lehnte die beklagte Künstlersozialkasse ab, weil der Kläger seine Einnahmen im Wesentlichen aus dem Verkauf von Werbeflächen und nicht aus einer selbständigen publizistischen Tätigkeit erziele. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Zwar übe der Kläger mit dem Verfassen von Artikeln und deren Veröffentlichung auf der eigenen Website sowie mit dem Verkauf von eigenen Texten an andere Website-Betreiber eine publizistische Tätigkeit aus. Diese sei allerdings nach § 3 Abs 1 Satz 1 KSVG versicherungsfrei, weil die hieraus erzielten Einnahmen unter der Geringfügigkeitsgrenze von 3.900 Euro lägen. Die darüber hinaus aus dem Verkauf von Werbeflächen bezogenen Einnahmen seien dagegen kein Einkommen aus einer publizistischen, sondern aus einer organisatorisch-verwaltenden Tätigkeit. Der nur mittelbare Zusammenhang zwischen dem wirtschaftlichen Erfolg der Werbung und der Qualität der publizistischen Leistung reiche nicht aus, um eine einheitliche publizistische Tätigkeit annehmen zu können.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts ( § § 1, 2 KSVG). Die journalistische Tätigkeit (Themensuche, Recherche, Artikelverfassung) nehme 95% seiner täglichen Arbeitszeit in Anspruch, während er für die Werbung nur 5% seiner Arbeitskraft aufwenden müsse. Außerdem werde die für einen wirtschaftlichen Werbeerlös notwendige hohe Zahl der Seitenaufrufe nur durch die Qualität der auf der Website veröffentlichten Artikel erreicht, so dass ein untrennbarer Zusammenhang iS einer "conditio sine quo non" zwischen der publizistischen Arbeit und der Werbung bestehe.

SG Koblenz - S 10 KR 637/06 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 96/09 -