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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 18. Dezember 2012

Terminbericht Nr. 69/12 (zur Terminvorschau Nr. 69/12)



Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 18. Dezember 2012.


(= lfd. Nr. 7 der Terminvorschau Nr. 69/12)

Der Senat hat die Revision des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zurückgewiesen. Im Ergebnis zu Recht hat das LSG festgestellt, dass die Erhöhung der "Mindestmenge" für Perinatalzentren Level 1 von jährlich 14 auf 30 Fälle frühgeborener Kinder nichtig ist.

Der Gesetzgeber ist mit der Regelung des § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise davon ausgegangen, dass die Leistungserbringung im Krankenhaus neben weiteren Anforderungen zur Qualitätssicherung unter besonderen Voraussetzungen auch an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf. Bei der Auslegung des gesetzlichen Tatbestandes und bei der Ermittlung der vollständigen Studienlage ist dem GBA weder ein Ermessen noch ein gerichtsfreier Beurteilungsspielraum eingeräumt. Zu Recht ist der Beklagte davon ausgegangen, dass die Behandlung Frühgeborener mit Geburtsgewicht unter 1250 Gramm eine planbare Leistung darstellt, für die er Mindestmengen beschließen darf. Hierfür genügt es, dass die betroffene Leistung in der Regel medizinisch sinnvoll und zumutbar in dafür vorgesehenen Zentren erbracht werden kann. So liegt es bei der Behandlung sehr geringgewichtiger Frühgeborener in Perinatalzentren. Zutreffend legt der Beklagte seinem Beschluss auch zugrunde, dass die Qualität des Behandlungsergebnisses Frühgeborener mit Geburtsgewicht unter 1250 Gramm in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist. Es handelt sich um hochkomplexe medizinische Leistungen, bei denen die mit wissenschaftlichen Belegen untermauerte Erwartung berechtigt ist, dass die Güte der Leistungserbringung in besonderem Maße auch von der Erfahrung und Routine der mit der jeweiligen Versorgung betrauten Krankenhauseinheit beeinflusst ist. Aussagekräftige Studien belegen einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit dieser erbrachten Leistung und der Mortalitätsrate im Sinne eines Trends einer Risikoreduktion mit steigender Leistungsmenge. Ausreichend für das vom Gesetzgeber zulässig verfolgte Ziel der Risikominimierung ist eine Studienlage, die nach wissenschaftlichen Maßstäben einen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität wahrscheinlich macht. Davon ist der Senat - der dies als generelle Tatsache selbst zu bewerten hat - aufgrund der zur Beurteilung vorliegenden wissenschaftlichen Studien und Aussagen überzeugt.

Bei der Frage nach dem Umfang der festzusetzenden Mindestmenge, bei der Auswahl, ob die Festsetzung pro Arzt oder pro Krankenhaus vorzunehmen ist, und inwieweit Ausnahmetatbestände zu statuieren sind, ist die gerichtliche Prüfung auf die Prüfung beschränkt, ob der Beklagte auf Grundlage der zutreffend ausgewerteten Studienlage und unter Berücksichtigung der berührten Interessen vertretbar zu der Einschätzung gelangt ist, dass die Güte der betreffenden Versorgung durch eine Mindestmenge in relevanter Weise zusätzlich gefördert werden kann. Es hält sich in diesem Rahmen, dass der Beklagte ausgehend von der Gruppe der Frühgeborenen mit Geburtsgewicht unter 1250 Gramm die Mindestmenge pro Krankenhaus festsetzte. Für die Behandlung Frühgeborener kommt es vor allem auf den institutionellen Rahmen an, nicht primär auf zu trainierende Fähigkeiten eines einzelnen Arztes.

Der Beklagte hat indes mit der Erhöhung der Mindestmenge auf 30 Frühgeborene seinen Gestaltungsspielraum überschritten. Während für die Vertretbarkeit der ursprünglich festgesetzten Mindestmenge von 14 Frühgeborenen für Perinatalzentren Level 1 nicht nur die vorliegenden wissenschaftlichen Studien streiten, sondern ergänzend der Erfahrungssatz, dass eine laufende Befassung eines Level 1 - Zentrums mit der Behandlung sehr geringgewichtiger Frühgeborener durch das ganze Jahr hindurch eine höhere Qualität erwarten lässt als bloß zeitweilige Behandlungsepisoden, gilt dies für die Erhöhung der Mindestmenge auf 30 nicht in gleicher Weise. Die Studienlage rechtfertigt nicht uneingeschränkt die Einschätzung, dass die Güte der Versorgung Frühgeborener durch eine Erhöhung der Mindestmenge in relevanter Weise zusätzlich gefördert werden kann. Hierbei muss der erkennende Senat auch die inzwischen veröffentlichte neuere Studie (Kutschmann ua, DÄBl 2012 (109), 519 ff) einbeziehen, deren Daten dem Beklagten bei der Beschlussfassung noch unpubliziert vorlagen. Danach sinkt die Mortalitätsrate Frühgeborener nicht linear mit steigender Zahl behandelter Kinder. Vielmehr behandelten mit überdurchschnittlicher Qualität unter Berücksichtigung risikoadjustierter Mortalität 56 % der Abteilungen mit einer Fallzahl von jährlich mindestens 30 Frühgeborenen, aber auch immerhin 44 % der Abteilungen mit einer Fallzahl von 14 bis 29 Frühgeborenen. Insoweit kommt bei der umstrittenen Erhöhung der Mindestmenge in Betracht, dass in einzelnen Regionen Deutschlands durch den Ausschluss von Abteilungen mit überdurchschnittlicher Qualität die Behandlungsqualität insgesamt sinkt. Der Beklagte hat diesbezüglich in der angegriffenen Regelung keine Ausnahmetatbestände geschaffen, die solche Folgen verhindern. Er ist ebenfalls nicht der Anregung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gefolgt, durch eine Begleitevaluation die Grundlagen für eine Veränderung der Mindestmengenregelung weiter zu vertiefen. Der Beklagte verfügt zur Beschaffung und Auswertung der hierfür erforderlichen Daten inzwischen über ein umfassendes Rechtsinstrumentarium. Nutzt er dies, kommt auf der Basis spezifischerer Erkenntnisse eine Veränderung der Mindestmengenregelung in Betracht, die eine Qualitätsverbesserung ohne Gefahr regionaler Qualitätsminderung erwarten lässt.

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 94/11 ua KL -
Bundessozialgericht - B 1 KR 34/12 R -


1 - 6, 8 - 16
Der Beklagte hat nach Verkündung des Urteils im Fall 7) die übrigen Revisionen zurückgenommen.