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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 23. November 2012

Terminbericht Nr. 61/12 (zur Terminvorschau Nr. 61/12)



Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 22. November 2012 wie folgt:


1) Die Revision der Beklagten hatte keinen Erfolg. Die Klägerin durfte ihre ursprüngliche Rechnung vom 31.7.2006 über 1780,94 Euro inhaltlich nachbessern und der Beklagten unter dem 20.2.2007 weitere 1007,10 Euro in Rechnung stellen, weil sie bei der ersten Rechnungsstellung relevante Nebendiagnosen übersehen hatte; dies wird auch von der Beklagten sachlich nicht in Zweifel gezogen. Die Nachberechnung verstößt weder gegen § 9 des zugrundeliegenden Landesvertrages noch gegen das krankenversicherungsrechtliche Beschleunigungsgebot; der Abrechnungskorrektur steht vorliegend auch nicht der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen.

In der Zusammenschau der beiden BSG-Entscheidungen vom 8.9.2009 (B 1 KR 11/09 R) und 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R) ist die Korrektur einer Schlussrechnung immer möglich
-- bei offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern,
-- bei zulässiger Zahlung "unter Vorbehalt",
-- solange das MDK-Prüfverfahren noch läuft ("Prinzip der Waffengleichheit"),
-- innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungseingang bei der Krankenkasse und
-- nach Ablauf von sechs Wochen nur noch bei Überschreitung der Bagatellgrenzen (Nachfor- derung über 300 Euro und mindestens 5% des Ausgangsrechnungswertes).
Die Nachberechnung ist damit prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar; auf das Kriterium "Rechnungsjahr" kommt es nicht entscheidend an (so auch der 1. Senat des BSG, vgl BSG-Pressemitteilung Nr 59/12 Nr 5). Allerdings darf die Nachberechnung nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen; dies wäre zB der Fall bei einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung (mehr als 10% des Erlösbudgets) oder wenn dem Anspruch des Krankenhauses das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegenstehen würde. Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall.

SG Lübeck - S 1 KR 652/10 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 75/11 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 1/12 R -


2) Der Senat hat der Revision der Klägerin stattgegeben und das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Dem Krankenhaus steht eine Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c SGB V aF zu, weil eine notwendige stationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden hat, deren Überprüfung durch den MDK beim Krankenhaus zu einem Aufwand und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Wie der Senat bereits entschieden hat, ist das Vorliegen einer Schlussrechnung nicht erforderlich; auch bei der Erteilung einer Zwischenrechnung wird vermutet, dass die danach erfolgte Beauftragung des MDK zur Abrechnungsprüfung dient (Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R). Das Krankenhaus hatte seinerseits auch alle Verpflichtungen gegenüber der Krankenkasse erfüllt, insbesondere seine Zwischenrechnungen ordnungsgemäß iS von § 18 Abs 2 des Brandenburgischen Landesvertrages vom 8.10.1996 gestellt. Die entgegenstehenden Feststellungen des LSG haben sich nach übereinstimmendem und damit für den Senat maßgeblichem Vortrag der Beteiligten als unzutreffend erwiesen.

SG Berlin - S 84 KR 1475/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 244/09 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 20/12 R -


3) Der Senat hat die Entscheidungen der Vorinstanzen geändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine weitere Vergütung für HKP-Leistungen im Zeitraum Februar 2008 - Oktober 2010 in Höhe von 35.433,31 Euro zu zahlen. Die Vergütungsvereinbarung vom 25.5.2004 und die an demselben Tag geschlossene Qualitätsvereinbarung konnten hinsichtlich der der Klägerin zustehenden Vergütung von HKP-Leistungen nur als Einheit gesehen werden, weil sie beide Vergütungsbestandteile regelten. Diese Einheitlichkeit ist mit der neuen Vergütungsvereinbarung vom 17.10.2006 nicht aufgelöst worden, wie sich insbesondere aus dem begleitenden Schreiben der Beklagten von demselben Tag und der Tatsache ergibt, dass sich die Vergütung der Klägerin in der Folgezeit weiterhin nach beiden Vertragsbestandteilen gerichtet hat. Obwohl in § 8 der Qualitätsvereinbarung ein Kündigungsrecht ausdrücklich normiert ist, durfte die Beklagte dieses einheitliche Vergütungsgefüge nicht einseitig durch Kündigung zum 31.1.2008 auflösen - die Ausübung dieses einseitigen Gestaltungsrechts war in Anbetracht der schwebenden Vertragsverhandlungen rechtsmissbräuchlich. Zudem hätte es der Beklagten auf der Grundlage ihrer weiteren vertraglichen Vereinbarungen mit der Klägerin zwingend oblegen, ein Schiedsverfahren nach § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V einzuleiten, um die Verhandlungen der Vertragsparteien zur Erarbeitung neuer Bewertungsmaßstäbe und einer ergänzenden - neuen - Qualitätsvereinbarung mit entsprechenden Zuschlägen zu einem erfolgreichen Abschluss zu bringen.

SG Berlin - S 81 KR 2890/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 140/09 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 10/11 R -


4) Der Senat hat den Revisionen der Kläger nur in Teilbereichen stattgegeben und sie im Übrigen zurückgewiesen. Dabei hat er zunächst die Rechtsauffassung der Vorinstanzen korrigiert und klargestellt, dass die unterschiedlichen und jeweils unbefristet erlassenen Festbetragsregelungen als Allgemeinverfügungen (AV) zu bewerten und gemäß § 96 SGG Gegenstand der jeweiligen sozialgerichtlichen Verfahren geworden sind. Sie bildeten eine "Kette", wobei keine prozessuale Dispositionsbefugnis über einzelne Festbetragsfestsetzungen bestand und damit auch die Beschränkung auf einzelne "Kettenglieder" vor dem LSG nicht zulässig war. Streitgegenstand war deshalb in allen vier Hilfsmittelfällen die ursprünglich belastende Festbetragsfestsetzung vom 1.12.2004 in der Fassung der zuletzt gültigen AV: Für Inkontinenzhilfen und Stomaartikel war dies die AV vom 23.10.2006, die heute noch gültig ist; für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie war es die AV vom 12.12.2011, die zwar erst während des Revisionsverfahrens in Kraft getreten, aber in entsprechender Anwendung des § 171 SGG zum Gegenstand des anhängigen Verfahrens geworden ist.

Die nunmehr nur noch gegen die Festbetragsfestsetzung in drei Hilfsmittelbereichen gerichtete Anfechtungsklage war lediglich im Hinblick auf zwei Passagen in der AV vom 12.12.2011 betr Einlagen erfolgreich, soweit dort in den "Allgemeinen Erläuterungen" Aussagen zur fachlichen Betätigung der Leistungserbringer getätigt wurden, die nichts mit der Festbetragsfestsetzung zu tun haben. Soweit die Kläger sich - zulässigerweise - im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage gegen einzelne und in den neueren Festbetragsfestsetzungen nicht mehr gelistete Punkte in der AV vom 1.12.2004 wendeten, stellte der Senat fest, dass damals zu Unrecht die Bezeichnung "Bruttopreise", "Paarpreise" und "Stückpreise" verwendet worden war; im Übrigen hielten die AV der gerichtlichen Überprüfung stand.

SG Berlin - S 112 KR 244/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 530/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 19/11 R -