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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 13/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 14. November 2012

Terminbericht Nr. 59/12 (zur Terminvorschau Nr. 59/12)



Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. November 2012.

1) Der Senat hat die Revision des klagenden Krankenhausträgers zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale iHv 100 Euro abgewiesen. Der Anspruch setzt voraus, dass eine Auffälligkeitsprüfung (§ 275 Abs 1 Nr 1 V SGB V) erfolgte, dass der Prüfauftrag auf eine Verminderung eines in Rechnung gestellten Betrags für die Krankenhausbehandlung zielte und dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand. Die beklagte Krankenkasse erteilte dem MDK nicht den Auftrag, die Voraussetzungen einer Rechnungsminderung zu überprüfen, sondern bloß diejenigen einer weiteren stationären Behandlung. Als die Beklagte den Prüfauftrag erteilte, lag ihr noch keine Rechnung vor.

SG Frankfurt (Oder) - S 4 KR 122/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 24/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 10/12 R -


2) Der Senat hat die Revision des klagenden Universitätsklinikums zurückgewiesen. Die Bauchspeicheldrüsen- und Nierentransplantation rechtfertigten keine höhere Vergütung. Die zeitweilig erfolgte Insulintherapie und Einleitung einer Cortison-Stoß-Therapie wegen des Verdachts einer Abstoßung des Bauchspeicheldrüsentransplantats, die vor der Krankenhausentlassung des Versicherten endeten, ließen es nicht zu, die Position ICD-10-GM T86.82 (Versagen und Abstoßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - Pankreastransplantat) zu kodieren. Die vorübergehende Funktionsverschlechterung des Pankreastransplantats während des stationären Aufenthalts war kein "Versagen" im Rechtssinne. Der Verdacht einer Abstoßung bestand bei Entlassung nicht mehr. Die zur Abrechnung vom Krankenhaus (§ 301 SGB V) und vom Versicherten erlangten Daten konnten nicht einem Beweisverwertungsverbot wegen Verfristung (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V) unterfallen. Die landesvertraglichen Einschränkungen der Prüfung und Abrechnungskorrektur (§ 19 Abs 2 S 2 und 3 LV) sind nichtig, da sie dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen.

SG Freiburg - S 14 KR 560/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 5345/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 14/12 R -


3) Der Senat hat das LSG-Urteil geändert, soweit es die beklagte Schiedsstelle zur Neubescheidung verpflichtet hat. Partner der Landesverträge nach § 112 SGB V können gerichtlich einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V statthaft allein mit der Anfechtungsklage, nicht aber mit einer Verpflichtungs- oder Bescheidungsklage angreifen. Der Senat hat im Übrigen die Revisionen zurückgewiesen. Denn die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) und gegen die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 im Schiedsspruch ist zulässig und begründet. Die Regelungen verletzen das zwingend zu beachtende, nicht vertragsdispositive Wirtschaftlichkeitsgebot. Landesverträge dürfen lediglich geschlossen werden, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen, nicht aber, um Geltung und Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebots einzuschränken. Die angegriffenen Regelungen beschränken die Rechte und Pflichten der Krankenkassen, die mangelnde Notwendigkeit, die nicht erforderliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie die unzutreffende Art der Abrechnung innerhalb der gesetzlichen Grenzen geltend zu machen. Die Frist von 30 Tagen für die Einleitung von MDK-Überprüfungsverfahren (§ 19 Abs 2 S 3 LV) verstößt zudem gegen die zwingende Sechs-Wochenfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.

SG Stuttgart - S 10 KR 7276/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 3136/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 27/11 R -


4) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil auf Herausgabe der Unterlagen über die stationäre Behandlung des betroffenen Versicherten an den beigeladenen MDK wieder hergestellt. Das beklagte Klinikum ist zur Übermittlung der geforderten Sozialdaten verpflichtet, um dem MDK die von der klagenden Krankenkasse (KK) zeitgerecht beantragte Auffälligkeitsprüfung zu ermöglichen. Die Klägerin verletzte nicht das kompensatorische Beschleunigungsgebot, sondern erfüllte ihre Pflicht zur Abschlagszahlung rechtswahrend mit dem hier ausreichenden allgemeinen Vorbehalt der Überprüfung.

Die Beklagte kann sich auch nicht auf einen Verstoß der Klägerin gegen das seit 1.4.2007 geltende prüfrechtliche Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c SGB V berufen. Es konkretisiert abschließend die möglichen Sanktionen bei Verstößen gegen dieses Gebot. Leitet die KK eine Prüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der ordnungsgemäßen Abrechnung ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig an, muss das Krankenhaus dem MDK keine Unterlagen mehr herausgeben. Für dennoch rechtswidrig erlangte Unterlagen gilt ein Beweisverwertungsverbot. Der Beigeladene zeigte hier innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang dem Beklagten die Prüfung an.

Weitergehende Folgen können Krankenhäuser dagegen sozialrechtlich (§ 69 SGB V) aus einer zögerlichen Bearbeitung eines Prüfauftrags durch den MDK mit Blick auf die Krankenhausvergütung nicht für sich ableiten. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V begründet für Krankenhäuser keine eigenständige Einwendung. Eine solche kann auch nicht in die Vorschrift "hineingelegt" werden. Das verbietet ihre abschließende, abgestufte Regelungskonzeption. Die Norm sanktioniert lediglich die Missachtung der kurzen Sechs-Wochen-Frist (Abs 1c S 2), gelangt bei Abrechnungsprüfaufträgen ohne folgende Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale (Abs 1c S 3) und lässt nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die kurze Verjährungsfrist (entsprechend § 45 SGB I) als Zeitgrenze eingreifen. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eröffnet hingegen Krankenhäusern keinen Raum dafür, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung oder sonstige auf Treu und Glauben gestützte Einwendungen zu berufen. KKn müssen sich dementsprechend das Verhalten des MDK bei Abrechnungsprüfungen ausschließlich hinsichtlich der nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V gebotenen Prüfanzeige zurechnen lassen. Krankenhäuser können sich gegenüber KKn insoweit auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige durch den MDK als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens berufen. Andernfalls würde der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen. Die Verjährung des Auskunftsanspruchs und des im Wege der Stufenklage geltend gemachten unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ist hier durch die Klageerhebung gehemmt.

SG München - S 3 KR 400/08 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 14/11 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 24/11 R -


5) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil wieder hergestellt. Das SG hat zutreffend die Zahlungsklage abgewiesen, weil die Nachforderung der Krankenhausvergütung mehr als vier Jahre nach erteilter Schlussrechnung gegen Treu und Glauben verstößt (entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Diese Rechtsprechung ergänzt sich mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20). KKn können von Krankenhäusern erwarten, dass sie - in Einklang mit ihren eigenen Interessen - jedenfalls innerhalb eines vollständigen Geschäftsjahres durch ihre Binnenkontrolle abklären, dass die erteilten Schlussrechnungen vollständig sind.

SG Lübeck - S 33 KR 1338/09 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 89/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 6/12 R -


6) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen, damit die beklagte KK im wieder eröffneten Berufungsverfahren das Verfahrenshindernis des Fehlens eines Vorverfahrens beseitigen kann. Richtige Klageart für das Auskunftsbegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage. Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass viel dafür spricht, dass der geltend gemachte Anspruch zur Wahrung des Gebotes effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) auch die Auskunft über das Übermittlungsmedium erfasst. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Auskunftsanspruchs dürften erfüllt sein. Der Einwand, der für die Erteilung der Auskunft erforderliche Aufwand sei unverhältnismäßig, erscheint nicht als stichhaltig. Der Beklagten ist es durchaus möglich, in einer Art und Weise Auskunft zu erteilen, die den organisatorischen Aufwand in Grenzen hält.

SG Speyer - S 13 KR 346/05 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 47/11 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 13/12 R -