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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 8.2.2012 - B 6 KA 12/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 8.2.2012 - B 6 KA 14/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 9. Februar 2012

Terminbericht Nr. 8/12 (zur Terminvorschau Nr. 8/12)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über das Ergebnis der am 8. Februar 2012 mündlich verhandelten Fälle.

1) Die Revision der beklagten KÄV war erfolgreich.

Die Beklagte war nicht verpflichtet, für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ein gesondertes Regelleistungsvolumen (RLV) festzusetzen. Die Entscheidung der Gesamtvertragspartner, für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten einheitliche Fallpunktzahlen für das RLV festzulegen, verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Behandlungsausrichtung und Vergütungsstruktur dieser Gruppen von Leistungserbringern stimmen weitgehend überein. Sie erbringen ganz überwiegend zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen, die nicht Bestandteil des RLV sind. Sowohl die Gesamthonorare als auch Kostenstruktur dieser Gruppen sind im Mittel vergleichbar. Allein die höhere Bewertung des Ordinationskomplexes der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Vergleich zu den psychologischen Psychotherapeuten begründet in Anbetracht der Gesamtleistungen und -honorare keine Verpflichtung zur Zuweisung eines höheren RLV. Auch der Umstand, dass Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten rechnerisch mehr probatorische Sitzungen durchführen als psychologische Psychotherapeuten, zwingt die Vertragspartner nicht zur Zuweisung eines höheren RLV. Eine Ausnahmeregelung unter Sicherstellungs- oder Härtefallgesichtspunkten kann die Klägerin ebenfalls nicht beanspruchen. Die von ihr als unzureichend gewertete Honorierung ihrer Leistungen in den ersten Monaten ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit beruht auf den Besonderheiten der Übernahme und fachlichen Neuausrichtung einer Praxis und nicht auf Defiziten im System der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen.

SG Marburg - S 12 KA 353/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 36/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 14/11 R -


2) bis 7)

Im Verfahren B 6 KA 12/11 R ist die Revision der beklagten KÄV nur teilweise erfolgreich gewesen. Der Senat hat das Urteil des LSG geändert, soweit die Beklagte zur Auszahlung des einbehaltenen Betrages nebst Zinsen verurteilt worden ist. Die Beklagte muss über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts der Höhe nach neu entscheiden und eine eventuelle Rückzahlung an die Klägerin nicht verzinsen. Soweit die Beklagte weitergehend die vollständige Zurückweisung der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Berlin begehrt hat, ist ihre Revision ohne Erfolg geblieben.

Das Berufungsgericht hat zutreffend festgestellt, dass die Vertragspartner der Bundesmantelverträge berechtigt sind, auch zu Lasten von an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Krankenhäusern ein Zurückbehaltungsrecht für den Fall zu normieren, dass Leistungserbringer ihrer gesetzlichen Verpflichtung zum Einzug der sog "Praxisgebühr" nicht oder in nicht ausreichendem Maße nachkommen. Die tatbestandlichen Voraussetzungen dieses Zurückbehaltungsrechts, dessen Ausgestaltung als solches nicht zu beanstanden ist, sind im Hinblick auf die hohe Quote von "Nichtzahlern" in der Notfallambulanz der Klägerin erfüllt.

Der Senat teilt allerdings nicht die Auffassung des LSG, dass die Beklagte von dem ihr danach zustehenden Ermessen schon dem Grunde nach unzureichend Gebrauch gemacht hat. Entgegen der Auffassung des LSG besteht der Zweck des Zurückbehaltungsrechts nicht in einer Sicherung etwaiger Schadensersatzansprüche der Krankenkassen, so dass weder die Solvenz des betroffenen Leistungserbringers noch die Erfolgsaussichten des Schlichtungsverfahrens in die Ermessenerwägungen einfließen müssen. Vielmehr besteht der Zweck des Zurückbehaltungsrechts darin, Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, eine möglichst vollständige Einziehung der Zuzahlungen sicherzustellen sowie ggf den Weg für ein Schlichtungsverfahren nach § 49 BMV-Ä zu öffnen.

Jedoch hat die Beklagte das ihr auch hinsichtlich des Umfangs ihres Zurückbehaltungsrechts zustehende Ermessen nicht richtig ausgeübt, indem sie ohne nähere Erwägungen Honorar in Höhe der vollständigen Differenz zwischen einzubehaltender und tatsächlich einbehaltener Zuzahlung zurückbehalten hat. Will eine KÄV von ihrem Ermessen sachgerecht Gebrauch machen, muss sie sich insoweit daran orientieren, welche Nichtzahlerquote nach den konkreten Umständen der Leistungserbringung tatsächlich unvermeidbar ist. Insoweit bestehen zwischen niedergelassenen Ärzten und den Notfallambulanzen von Krankenhäusern ganz offenbar signifikante Unterschiede.

Die Beklagte wird sich daher bei ihrer erneuten Entscheidung über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts daran zu orientieren haben, welche Einzugsquote in Notfallambulanzen leistbar ist. Dies muss sie nicht exakt ermitteln, sondern kann den maßgeblichen Wert schätzen. Hierzu liegt es nahe, wenn die Beklagte ermittelt, wie hoch die Nichtzahlerquoten in den Notfallambulanzen anderer Klinikträger sowie in den vertragsärztlichen Notfalleinrichtungen sind. Die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts ist nur in dem Umfang sachgerecht, in dem die Nichtzahlerquote den in vergleichbaren Einrichtungen üblichen Wert übersteigt.

Eventuell zu viel einbehaltene Beträge sind von der Beklagten auch schon vor Abschluss des laufenden Schlichtungsverfahrens auszukehren. Ein Zinsanspruch besteht insoweit nicht, denn es besteht keine Veranlassung, von der ständigen Rechtsprechung des Senats abzuweichen, wonach Nachzahlungen auf vertragsärztliches Honorar nicht zu verzinsen sind.

Nach Bekanntgabe der wesentlichen Urteilsgründe im Verfahren B 6 KA 12/11 R hat sich die beklagte KÄV auf Anregung des Senats verpflichtet, auch in den übrigen Verfahren über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts der Höhe nach unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats im Verfahren B 6 KA 12/11 R neu zu entscheiden. Die Klägerin hat dieses Anerkenntnis angenommen, so dass die Verfahren B 6 KA 7 - 11/11 R auf diese Weise erledigt worden sind.

SG Berlin - S 79 KA 307/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 56/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 7/11 R -

SG Berlin - S 79 KA 308/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 57/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 8/11 R -

SG Berlin - S 79 KA 317/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 58/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 9/11 R -

SG Berlin - S 79 KA 318/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 59/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 10/11 R -

SG Berlin - S 79 KA 1548/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 64/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 11/11 R -

SG Berlin - S 83 KA 304/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 90/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 12/11 R -