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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 16/11 R -, Beschluss des 6. Senats vom 29.8.2011 - B 6 KA 18/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 23. März 2012

Terminbericht Nr. 15/12 (zur Terminvorschau Nr. 15/12)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 21. März 2012 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1) Die Revisionen der klagenden Gemeinschaftspraxis und der zu 1. beigeladenen KÄV sind ohne Erfolg geblieben, auch wenn nicht alle Ausführungen des beklagten Beschwerdeausschusses und des LSG zutreffen.

Die geringe Fallzahl der klagenden Gemeinschaftspraxis steht einer statistischen Vergleichsprüfung der Kosten der von der Klägerin verordneten Heilmittel nicht entgegen. Allerdings weist der Senat darauf hin, dass die Mindestfallquote von 20 % der Durchschnittsfallzahl der Vergleichsgruppe, die eine von einer Prüfmaßnahme betroffene Praxis aufweisen muss, bei Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) grundsätzlich auf die Zahl der Ärzte zu beziehen ist, die mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag gemeinschaftlich an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Auf welcher Stufe der Prüfung der Beklagte den Umstand berücksichtigt, dass physikalisch-medizinische Leistungen nicht nur veranlasst, sondern auch von den Praxen selbst erbracht werden, unterliegt seinem Beurteilungsspielraum. Einer Berücksichtigung steht nicht entgegen, dass ein entsprechender Vortrag der Klägerin erst im Gerichtsverfahren erfolgt ist. Zwar ist der Arzt gehalten, solche Umstände, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sein müssen, spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss geltend zu machen. Dies gilt aber nicht für Einwände, die das Prüfverfahren selbst betreffen (also etwa die Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe) sowie für Aspekte, die - wie das Nebeneinander von veranlassten und selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen - auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen.

SG Mainz - S 11 KA 516/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 63/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 17/11 R -

2) Die Revisionen des Klägers und der zu 1. beigeladenen KÄV sind ohne Erfolg geblieben. Die vom beklagten Beschwerdeausschuss festgesetzten Regresse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise sind nicht zu beanstanden.

Die unterdurchschnittliche Fallzahl des Klägers hinderte die Durchführung der Vergleichsprüfung nicht. Es bestand auch keine Verpflichtung, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden; das Vorliegen einer signifikanten Abweichung vom durchschnittlichen Typus einer Praxis der Fachgruppe ist weder vom LSG festgestellt noch vom Kläger substantiiert dargelegt worden. Bundesrecht ist nicht dadurch verletzt, dass der Beklagte den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen näher in den Blick nahm und - ohne deren Vorliegen abschließend anzuerkennen - dem im Rahmen der Belassung hoher Restüberschreitungen Rechnung trug. Schließlich stand dem Regress aufgrund einer Durchschnittswertprüfung des Gesamtverordnungsvolumens auch nicht das Vorbringen des Klägers entgegen, er habe bei keiner Einzelverordnung die Frequenzvorgaben der Heilmittel-Richtlinien überschritten.

SG Mainz - S 11 KA 435/04 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 24/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 18/11 R -

3) Die Revision der klagenden medizinischen Versorgungszentrum GmbH ist ohne Erfolg geblieben. Der Senat ist durch das Insolvenzverfahren nicht daran gehindert, das Revisionsverfahren fortzuführen und abzuschließen; denn die Rechtsposition der Zulassung, deren Entziehung in Frage steht, ist ein persönliches Recht des Inhabers, das nicht der Insolvenzmasse unterfällt. Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses, dem MVZ die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen, ist nicht zu beanstanden. Der Klägerin fallen im Zusammenhang mit der Leistungsabrechnung für das Quartal IV/2008 gröbliche Pflichtverletzungen zur Last.

Der Ansatz von Leistungen unter Angabe nicht existenter Arztnummern sowie insbesondere auch die Abrechnung der Leistungen von Ärzten, die zum maßgeblichen Zeitpunkt nicht oder noch nicht im MVZ hätten tätig werden dürfen, ließen das Vertrauen der Kostenträger in eine korrekte Leistungserbringung und -abrechnung des MVZ entfallen. Ein Ausnahmefall, in dem das Vertrauen evtl fortbestehen kann, lag nicht vor.

Die Pflichtverletzungen sind dem MVZ selbst zuzurechnen. Sie betrafen dessen Organisation. Es handelte sich nicht um nur individuelle Pflichtverletzungen einzelner Ärzte, bei denen zu erwägen wäre, ob der Widerruf der Anstellungsgenehmigungen Vorrang vor einer Entziehung der MVZ-Zulassung hat.

Der Entziehung der Zulassung steht nicht entgegen, dass der Klägerin weder in vorangegangenen noch in nachfolgenden Quartalen Pflichtverletzungen anzulasten sind. Eine Negativprognose ist nicht erforderlich. Die Entziehung kann nicht - auch nicht mit Blick auf mögliche andere mildere Sanktionen - als unverhältnismäßig beanstandet werden.

SG Berlin - S 22 KA 605/09 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 62/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 22/11 R -

4) Die Revision des klagenden MZV hat keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 24.8.2006 über die Beschränkung des Leistungsumfangs des Klägers nach Anstellung des Dr. R. rechtmäßig war.

Zwischen den Beteiligten ist nicht mehr umstritten, dass die Anstellung des Arztes für Chirurgie Dr. R. im MVZ nur genehmigt werden konnte, wenn das MVZ sich bereit erklärte, den Umfang seiner Tätigkeit nicht wesentlich auszuweiten. Umstritten ist allein, wie das Punktzahlvolumen zu berechnen war, das nach Anstellung des Dr. R. im MVZ von der beigeladenen KÄV höchstens zu honorieren war. Dies richtete sich zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten im Jahre 2006 noch nach Ziff. 3 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte-Richtlinien); die im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung der Bedarfsplanungs-Richtlinie (Verweisung von § 39 auf § § 23a ff) ist erst zum 1.4.2007 in Kraft getreten.

Die Regelung in Ziff. 3.2 Satz 3 der Richtlinien, die für Gemeinschaftspraxen galt und auf MVZ entsprechend anzuwenden war, hat der Beklagte in der Weise anwenden dürfen, dass das gesamte Abrechnungsvolumen des MVZ im Referenzzeitraum durch die Zahl der dort tätigen Ärzte geteilt und um 3 % des durchschnittlichen Leistungsvolumens in der Fachgruppe erhöht wird, der der neu anzustellende Arzt angehört. Die Auffassung des Klägers, beim MVZ sei nur auf das Abrechnungsvolumen des im MVZ bereits angestellten fachidentischen Arztes abzustellen, wäre zumindest im Jahre 2006 nicht umsetzbar gewesen, was bei der Auslegung und der Anwendung der Regelungen zu berücksichtigen ist:

Im MVZ werden die Leistungen der verschiedenen beteiligten Ärzte unter einer einheitlichen Abrechnungsnummer "aus einer Hand" abgerechnet. Die Zulassung des MVZ ist ein einheitlicher Status, deshalb ist ohne nähere normative Vorgaben die Ermittlung des Leistungsvolumens eines "Fachgebiets" nicht möglich: Es fehlten umsetzbare Vorgaben, wie die vom MVZ erbrachten Leistungen - insbesondere die allgemeinen, nicht zwingend mit einem Fachgebiet verbundenen Behandlungsleistungen - den einzelnen dort vertretenen medizinischen Fachgebieten zugeordnet werden können, zumal 2006 die "lebenslange einheitliche Arztnummer", die eine nachvollziehbare Zuordnung ermöglicht, noch nicht eingeführt war.

Der GBA hat im Zuge der laufenden Überarbeitung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Gelegenheit, zu prüfen, ob die Ausrichtung der Leistungsbeschränkung auf einzelne Fachgebiete ihm im Interesse der Entwicklungsmöglichkeiten der MVZ sachgerecht erscheint. Sollte das der Fall sein, so sind detaillierte Regelungen, wie das Leistungsvolumen einzelner Ärzte oder Fachgruppen von Ärzten innerhalb eines MVZ ermittelt werden soll, unerlässlich. Bevor solche Regelungen erlassen sind, kann die Leistungsbeschränkung bei Anstellung von Ärzten in einem MVZ nach den Kriterien einer "Job-Sharing-Anstellung" nur bei dem Gesamtleistungsvolumen des MVZ ansetzen. Das hat das LSG hier zutreffend entschieden.

SG Nürnberg - S 6 KA 24/06 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 15/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 15/11 R -

5) Die Revisionen der klagenden Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung haben keinen Erfolg gehabt. Das beklagte Landesschiedsamt hat mit den angefochtenen Regelungen seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

Die Erhöhung der Punktwerte für Leistungen des ambulanten Operierens und bestimmter weiterer Leistungen auf 4,071 Cent hat der Beklagte im Rahmen des ihm durch § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V eröffneten Spielraums vorgenommen. Er hat sich dabei vertretbar neben der besonderen Förderungswürdigkeit der Leistungen auf frühere Vereinbarungen im AOK-Bereich bezogen.

Auch die Ausdeckelung der Vergütung für belegärztliche Leistungen sowie für Leistungen des ambulanten Operierens ist auf der Grundlage von § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V nicht zu beanstanden. Mit der Förderungswürdigkeit der Leistungen und der Fortschreibung der bereits zuvor erfolgten extrabudgetären Vergütung hat der Beklagte mit sachgerechten Erwägungen die Ausdeckelung begründet. Er war hieran nicht durch Vorgaben des Bewertungsausschusses gehindert.

Die Honorarverteilungsquote für die KÄV Hessen hat der Beklagte aus der entsprechenden Festsetzung des Bewertungsausschusses übernehmen müssen. Der Bewertungsausschuss hat bei der Festsetzung seinerseits im Rahmen seiner Kompetenzen gehandelt. Er hat im Rahmen seines weiten Gestaltungsspielraums dem Umstand Rechnung getragen, dass im Referenzjahr in den einzelnen KÄVen unterschiedlich hohe Punktwerte und unterschiedlich wirksame Instrumente zur Honorarbegrenzung bestanden, sodass eine einheitliche Quote in Verbindung mit einem einheitlichen Orientierungswert zu versorgungsrelevanten Honorarverwerfungen geführt hätte.

Hessisches LSG - L 4 KA 14/09 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 21/11 R -


6) Die Revision der Klägerinnen, zu deren Entscheidung der erkennende Senat nach seiner bisherigen - durch die Ergänzung des § 10 Abs 2 SGG um Satz 2 durch das Gesetz vom 22.12.2012 bestätigten - Rechtsprechung zuständig ist, ist ohne Erfolg geblieben.

Die Klage auf Aufnahme der "Hyperbare Sauerstofftherapie" (HBO) in den Katalog der "anerkannten" Behandlungsmethoden im Sinne des § 135 Abs 1 SGB V ist als Feststellungsklage zu führen. Diese - und nicht die allgemeine Leistungsklage - ist auch dann die richtige Klageart, wenn ein Kläger Änderungen von Richtlinien des GBA bzw den erstmaligen Erlass einer (befürwortenden) Empfehlung für eine bestimmte Methode begehrt. Soweit der Senat in früheren Entscheidungen wegen der Subsidiarität der Feststellungsklage eine allgemeine Leistungsklage auf Normerlass angenommen hat, hält er daran nicht weiter fest.

Der Feststellungsklage der Klägerinnen, die als Anbieter von Druckkammern insoweit den Herstellern und Vertreibern von Arzneimitteln, Medizinprodukten und Hilfsmitteln gleichzustellen sind, fehlt jedoch mangels Berührung rechtlich geschützter Interessen das Feststellungsinteresse. Ihre Berufsausübungsfreiheit ist nicht tangiert. Die Ausgestaltung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung beeinträchtigt nicht das Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG bei solchen Anbietern, die Leistungen anbieten wollen, die bisher nicht in diesem Rahmen erbracht werden können. Das hat das BVerfG in seinem Beschluss zu den Festbeträgen für Arzneimittel entschieden (BVerfGE 106, 275); für die Anerkennung von Behandlungsmethoden nach § 135 Abs 1 SGB V gilt nichts anderes. Über die Berufung auf ihr Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG können Anbieter von Behandlungsleistungen keine Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV erzwingen. Geschützt sind die Anbieter von Gesundheitsleistungen nur gegen Fehlsteuerungen innerhalb des Marktes der GKV; ob die Leistung aber überhaupt - also unabhängig davon, wer sie anbieten darf - zur Leistungspflicht der GKV gehört, können nur Ärzte, Krankenkassen bzw ihre Verbände und - im Rechtsstreit mit ihrer Krankenkasse - Versicherte zur gerichtlichen Überprüfung stellen.

Im Übrigen wäre die Klage auch unbegründet, da der beklagte GBA im Rahmen der ihm bei der Ausgestaltung des Leistungskatalogs des § 135 Abs 1 SGB V zukommenden Gestaltungsfreiheit nach Auswertung der vorhandenen medizinischen Studien fehlerfrei zu der Auffassung gelangt ist, dass der nach § 135 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V für eine positive Empfehlung erforderliche Nutzennachweis für die HBO nicht geführt ist.

SG Köln - S 19 KA 23/04 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 (10) KA 14/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 16/11 R -