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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 9.5.2012 - B 6 KA 19/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 9.5.2012 - B 6 KA 24/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 10. Mai 2012

Terminbericht Nr. 23/12 (zur Terminvorschau Nr. 23/12)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 9. Mai 2012 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten in einem Widerspruchsverfahren, das eine sachlich-rechnerische Richtigstellung in Höhe von ca 155 000 Euro wegen (angeblich) fehlerhafter Auslegung der Gebührenordnung betraf, notwendig iS des § 63 Abs 2 SGB X war.

Für die Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Bevollmächtigten ist maßgebend die Sicht des Widerspruchsführers auf der Basis der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt, in dem er sich entscheiden kann bzw muss, ob er gegen den ihm gegenüber ergangenen Verwaltungsakt Widerspruch einlegt und sich dabei eines Bevollmächtigten bedient. Es kommt darauf an, ob er es für notwendig halten durfte, sich von einem Bevollmächtigten unterstützen zu lassen. Das ist der Fall, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sach- und Rechtsfragen eine Rolle spielen; dabei kommt dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers ebenso Bedeutung zu wie den wirtschaftlichen Auswirkungen der anzufechtenden Entscheidung.

Bei Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist die Notwendigkeit der Hinzuziehung nicht generell, aber jedenfalls immer dann zu bejahen, wenn das Verfahren für den geprüften Arzt von nicht unerheblicher wirtschaftlicher Tragweite ist und Hinweise des Arztes auf offensichtliche Fehler der KÄV, Klarstellungen zu seinem Abrechnungsverhalten oder rein medizinische Erläuterungen zum Behandlungsumfang aus seiner Sicht nicht ausreichen, um das Widerspruchsverfahren mit Aussicht auf Erfolg durchzuführen. Auslegungsfragen zu den Leistungslegenden der Gebührenordnungen, zu wechselseitigen Ausschlüssen verschiedener Leistungspositionen und zu den Voraussetzungen zulässiger Parallelabrechnungen werfen in der Regel auch rechtliche Fragen auf, zu deren Klärung sich der Arzt anwaltlicher Hilfe bedienen darf. Ob der Bevollmächtigte den Widerspruch eingehend begründet und/oder seine Tätigkeit für den Erfolg des Widerspruchs ursächlich ist, ist für die Entscheidung über die Notwendigkeit seiner Hinzuziehung ohne Bedeutung.

SG Stuttgart - S 10 KA 2715/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 5688/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 19/11 R -


2) Die Beteiligten haben nach ausführlicher Erörterung der Sach- und Rechtslage auf Vorschlag des Senats den Rechtsstreit durch Abschluss eines gerichtlichen Vergleichs erledigt: Die Beklagte erteilt dem Kläger die Zweigpraxisgenehmigung zunächst für die Dauer von zwei Jahren; nach deren Ablauf wird die Versorgungslage in F. und S. überprüft.

Dem liegt zugrunde, dass der Senat klargestellt hat, dass die zum 1.1.2012 in Kraft getretene Ergänzung des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV anzuwenden ist; denn bei Vornahmeklagen (hier: Verpflichtungsklage) sind Rechtsänderungen, die im Laufe des Verfahrens eintreten, grundsätzlich zu berücksichtigen. Das frühere Recht wäre nur dann - aufgrund des Antrags als Vertrauenstatbestand - weiterhin anzuwenden, wenn das für den Kläger günstiger wäre. Dies ist hier nicht der Fall. Nach neuem Recht können Zweigpraxisgenehmigungen unter erleichterten Voraussetzungen erteilt werden als bisher.

SG Marburg - S 12 KA 13/08 -
Hessisches LSG - L 4 KA 1/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 43/11 R -


3) Die Revisionen beider Beteiligten waren nicht erfolgreich.

Der Senat stimmt mit dem LSG überein, dass das im streitbefangenen Quartal geltende Vergütungsmodell nicht den gesetzlichen Vorgaben für die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen entsprach. Es orientierte sich an den Abrechnungswerten der einzelnen Praxis im Referenzzeitraum und nicht, wie gesetzlich vorgesehen, am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Ärzte einer bestimmten Arztgruppe. Damit verfolgte der HVV einen strukturell anderen Ansatz zur Begrenzung der mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen als die gesetzliche Regelung. Die Vergütungsregelungen waren auch nicht von den Übergangsvorschriften im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 gedeckt. Es wurde kein in seinen Auswirkungen den gesetzlich vorgesehenen Regelleistungsvolumen vergleichbares Steuerungsinstrument fortgeführt. Arztgruppenspezifische Grenzwerte wirken grundsätzlich anders als arztindividuelle Grenzwerte. Arztgruppenbezogene Elemente wie der Anpassungsfaktor, mit dem das im Referenzzeitraum abgerechnete Punktzahlvolumen multipliziert wurde, führen nicht zu einer anderen Beurteilung.

Ebenfalls in Übereinstimmung mit dem LSG hat der Senat die Bewertung der neurologischen Leistungen nach den Nrn 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 im streitbefangenen Quartal nicht beanstandet. Der BewA hat den ihm zustehenden weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er ist insbesondere seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht hinsichtlich der Bewertungsansätze für diese Gebührenpositionen ausreichend nachgekommen. Dabei war auch die besondere Schwierigkeit bei der Ermittlung der Kostensätze für die Fachgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater zu berücksichtigen, die sich aus deren Heterogenität ergibt.

SG Dresden - S 11 KA 284/06 -
Sächsisches LSG - L 1 KA 30/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 24/11 R -


4) Die Beteiligten haben sich dahingehend verglichen, dass sie sich der im Verfahren B 6 KA 30/11 R getroffenen Entscheidung unterwerfen.

SG Dresden - S 11 KA 283/06 -
Sächsisches LSG - L 1 KA 25/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 25/11 R -


5) Die Beteiligten haben sich dahingehend verglichen, dass sie sich der im Verfahren B 6 KA 24/11 R getroffenen Entscheidung unterwerfen.

SG Dresden - S 11 KA 76/06 -
Sächsisches LSG - L 1 KA 23/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 29/11 R -


6) Auch in diesem Verfahren hatten beide Beteiligte keinen Erfolg. Hinsichtlich der Regelungen im Honorarverteilungsvertrag hat der Senat wie im Verfahren 3) entschieden. Unter Bezugnahme auf Urteile aus den Jahren 2007 und 2008 hat der Senat seine Auffassung bekräftigt, dass die Rechtswidrigkeit der bis zum Quartal III/2000 geltenden Arztzahlveränderungsregelung die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilung ab dem Quartal III/2003 nicht mehr begründet.

SG Dresden - S 11 KA 74/06 -
Sächsisches LSG - L 1 KA 22/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 30/11 R -


7) Die Beteiligten haben sich dahingehend verglichen, dass sie sich der im Verfahren B 6 KA 24/11 R getroffenen Entscheidung unterwerfen.

SG Dresden - S 11 KA 186/06 -
Sächsisches LSG - L 1 KA 28/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 31/11 R -