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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 9/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 8. Mai 2012

Terminvorschau Nr. 27/12

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Mai 2012 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung mündlich zu verhandeln und zu entscheiden.


1) 9:30 Uhr - B 3 KR 14/11 R - Städt. Klinikum W. ./. AOK Niedersachsen

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse eine dreitägige stationäre kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet", in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt "Adipositas, nicht näher bezeichnet", "Benigne essentielle Hypertonie", "Vorhofflimmern: Chronisch", "Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" und "Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes". Für diese Versorgung beansprucht die Klägerin auf der Grundlage der Fallpauschale für die DRG E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei schon seit 11.11.2004 gemäß der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung" regelmäßig Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher nur im Ausnahmefall stationär durchzuführen - ein solcher liege hier nicht vor. Darauf fußend hat sie weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den MDK gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7.9.2010), weil die auf gerichtliche Verfügung von der Beklagten vorgelegte Krankenakte eine Notwendigkeit für eine stationäre Polysomnographie nicht erkennen lasse und die Gerichte an der Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Versäumung der Sechs-Wochen-Frist nicht gehindert seien. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 13.7.2011): Das SG habe zwar zutreffend entschieden, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei und eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik hier zumutbar ambulant hätte durchgeführt werden können. Die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit aber ausgeschlossen, weil sie die Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet habe. Es handele sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist, nach deren Ablauf eine Prüfung der Leistungserbringung und der ordnungsgemäßen Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden dürfe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Im Abrechnungsstreit sei die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung des BSG von den Gerichten uneingeschränkt zu überprüfen. Die Amtsermittlungspflicht werde durch § 275 SGB V nicht eingeschränkt. Versäume eine Krankenkasse die rechtzeitige Einschaltung des MDK, habe das für sie nur den Nachteil, dass sie im Streitfall die Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen könne.

SG Braunschweig - S 40 KR 532/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 501/10 -


2) 10:15 Uhr - B 3 KR 12/11 R - Marienhaus W. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I S 378).

Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem in der Zeit vom 20.12.2007 bis zum 15.2.2008 eine Versicherte der Beklagten wegen paranoider Schizophrenie zum dritten Mal innerhalb von zwölf Monaten stationär behandelt worden ist. Die Klägerin zeigte die Aufnahme zunächst im Wege des Datenträgeraustausches und anschließend durch per Post übersandte Mitteilung an. Am 3.1.2008 ging per Datenträgeraustausch eine erste Zwischenrechnung der Klägerin bei der Beklagten ein. Daraufhin beauftragte diese am 4.1.2008 den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Nachdem der zuständige Arzt des MDK die stationäre Versorgung der Versicherten als nervenfachärztlich indiziert angesehen hatte, beglich die Beklagte sämtliche Zwischenrechnungen und die Schlussrechnung der Klägerin in voller Höhe. Die Zahlung der ebenfalls eingeforderten Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro lehnte sie hingegen ab, weil sie keine Rechnungsprüfung im Sinne der Vorschrift veranlasst habe.

Die Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 5.8.2009), weil die Pauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur bei Prüfungen aufgrund einer Schlussrechnung in Betracht komme. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 7.6.2011): Die Beklagte habe eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst, die nicht iS von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V setze nicht voraus, dass im Zeitpunkt der Prüfung durch den MDK bereits eine Schlussrechnung vorliege. Es genüge nach dem Wortlaut der Vorschrift, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des - unter Umständen auch erst später vom Krankenhaus geltend gemachten - Abrechnungsbetrages führe.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe nicht berücksichtigt, dass es sich um eine stationäre psychiatrische Langzeitbehandlung handele, deren Prüfablauf landesvertraglichen Regelungen unterworfen sei. Danach solle die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden, wenn sie während der Zeit erfolge, in der sich der Patient in stationärer Behandlung befinde. Das biete für das Krankenhaus erhebliche Vorteile, weil es sich auf die vom MDK abgegebene Einschätzung einrichten könne. Insoweit verfolge die landesvertragliche Vereinbarung dasselbe Ziel wie § 275 Abs 1c SGB V. Daher müsse bei dessen Auslegung der zuvor geschlossene Landesvertrag ebenfalls berücksichtigt werden.

SG Koblenz - S 6 KR 495/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 189/10 -


3) 11:00 Uhr - B 3 KR 9/11 R - R + B Klinik ./. AOK Baden-Württemberg
und 5 weit. KK
Beigeladen: Land Baden-Württemberg

Die Beteiligten streiten über den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 S 1 SGB V für 120 Betten des Fachgebiets Orthopädie und Unfallchirurgie der Arcus Klinik in Pforzheim.

Unter der Sammelbezeichnung "Arcus Kliniken" treten zwei in Pforzheim ansässige Krankenhäuser am Markt für stationäre Gesundheitsleistungen auf, nämlich die 1995 errichtete Arcus Sportklinik und die seit 2005 tätige Arcus Klinik. Die klagende Gesellschaft, die 1994 gegründete R + B Klinik GmbH, betrieb zunächst beide Krankenhäuser, ist aber gegenwärtig nur noch Trägerin der Arcus Klinik, während die 2002 gegründete R, B & E Klinik GmbH nunmehr die Arcus Sportklinik betreibt. Beide Häuser haben ihren medizinischen Schwerpunkt im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie.

Die Arcus Klinik ist seit 2005 als Plankrankenhaus anerkannt, und zwar mit 30 Betten zunächst im Fachgebiet Orthopädie und nach der zum 15.3.2006 in Kraft getretenen Änderung der Weiterbildungsordnung (WBO) des Landes Baden-Württemberg im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Dort sind bisher 92 Betten verfügbar, angestrebt sind insgesamt 150 Betten. In der Arcus Klinik sollen jährlich etwa 4500 stationäre orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt werden, insbesondere an Meniskus, Kreuzband, Kniescheibe, Schulter, Sprung- und Ellenbogengelenk, Vorfuß, Wirbelsäule, Bandscheibe sowie im gesamten Bereich der Endoprothetik. Die Aufnahme der Arcus Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan beruht auf gerichtlichem Vergleich vom 28.6.2005, der durch Feststellungsbescheid der zuständige Landesbehörde des beigeladenen Landes umgesetzt worden ist. Die Klägerin hatte seit 2001 die Planaufnahme für alle 150 Betten in einem noch zu errichtenden Neubau begehrt, während der Beigeladene schon damals einen Bedarf an diesen Betten nicht gesehen hatte. Die gegen den Feststellungsbescheid erhobenen Anfechtungsklagen mehrerer mit den "Arcus Kliniken" konkurrierenden und bereits am Markt tätigen Krankenhausbetreiber blieben erfolglos.

Am 9.9.2005 stellte die Klägerin mit Blick auf die nicht erreichte Planfeststellung für 120 ihrer 150 Betten bei den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen den Antrag, für diese 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag abzuschließen; hilfsweise richte sich der Antrag auf einen Versorgungsvertrag für 20 Betten. Mit dem Hilfsantrag bezog sich die Klägerin auf einen weiteren Passus des gerichtlichen Vergleichs vom 28.6.2005. Der Beigeladene war dort die Verpflichtung eingegangen, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin einen Versorgungsvertrag für 20 weitere Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie abschließen. Die Beklagten lehnten den Antrag der Klägerin ab, weil weder ein Bedarf für 120 und auch nicht für 20 weitere Betten vorhanden sei (Bescheid vom 29.1.2007, Widerspruchsbescheid vom 14.8.2007). In dem maßgeblichen Versorgungsgebiet, dem Regierungsbezirk Karlsruhe, bestehe für orthopädische und unfallchirurgische Leistungen bereits ein Bettenüberschuss, sodass die Einbeziehung zusätzlicher Betten in den Versorgungsauftrag der Arcus Klinik weder bedarfsgerecht noch wirtschaftlich sei.

Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, die Erweiterung des durch die Planaufnahme der 30 Betten fingierten Versorgungsvertrages ( § 108 Nr 2 iVm § 109 Abs 1 S 2 SGB V) um 120, hilfsweise um 20 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie sei bedarfsgerecht. Auszugehen sei vom tatsächlichen Bedarf im Einzugsbereich ihres Krankenhauses; dessen hoher Auslastungsgrad deute auf die Bedarfsgerechtigkeit hin. Im vorliegenden Fall könne sie mit den bisher zugelassenen 30 Betten die erhebliche Nachfrage der GKV-Versicherten nach stationärer Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nicht ausreichend befriedigen. Die Warteliste potentieller GKV-Patienten rechtfertige einen Versorgungsvertrag im beantragten Umfang; zumindest der zusätzliche Bedarf von 20 Betten werde auch vom Beigeladenen anerkannt, wie der Vergleich vom 28.5.2005 zeige. Im vorliegenden Fall gebe es zudem keine vorrangigen Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser. Die Arcus Klinik begehre nämlich einen Versorgungsvertrag zur Behandlung der GKV-Versicherten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie; dieses Fachgebiet existiere in Baden-Württemberg erst seit der Neufassung der WBO im März 2006. Die Arcus Klinik sei in ihrem Einzugsbereich - Region Nordschwarzwald und Regierungsbezirk Karlsruhe - bisher das einzige Krankenhaus, das für dieses neue Fachgebiet Betten vorhalte.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 14.12.2009), das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 3.5.2011): Entgegen der ständ. Rechtsprechung des BSG sei es bereits fraglich, ob ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags bestehe, wenn ein Krankenhaus bedarfsgerecht sei und es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibe unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung zur Versorgung der GKV- Versicherten auch durch die Aufnahme in den Krankenhausplan erhalten könne. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Leistungsträger seien nicht verpflichtet, eine Planung zur Versorgung der gesamten Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Das Gesetz ermögliche zwar den Krankenkassen den Abschluss eines Versorgungsvertrags, räume dem Krankenhausträger aber keinen einklagbaren Anspruch hierauf ein. Doch auch auf der Grundlage der bisherigen BSG-Rechtsprechung bestehe kein Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags, weil die Arcus Klinik für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten nicht benötigt werde. Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit komme es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteige das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus. Während bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukomme, sei für den Abschluss eines Versorgungsvertrags demgegenüber von einem Vorrang der Plankrankhäuser auszugehen; denn für diese werde der Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr 2 SGB V fingiert. Reichten die Hochschulkliniken und die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, bleibe kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags besser gedeckt werden könne. Insoweit werde der Rechtsprechung des BSG zugestimmt (Verweis auf BSG, Urteile vom 29.5.1996 - 3 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 1 und - 3 RK 26/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Anders als das BSG gehe der Senat jedoch davon aus, dass der Krankenhausplan hinsichtlich seiner Feststellungen zum Umfang des bestehenden Bedarfs sowie dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Tatbestands- und damit Bindungswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Abschluss eines Versorgungsvertrages komme daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen sei, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt sei. Dies sei hier nicht der Fall: In dem bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid des Beigeladenen vom 12.12.2005 werde ausdrücklich festgehalten, dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf für das angebotene Bettenkontingent bestehe und die sich aus der Aufnahme der Arcus Klinik in den Krankenhausplan ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssten. Auch der Krankenhausplan 2010 belege einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Die Rechtsauffassung des LSG, die von der Klägerin angebotene Krankenhausbehandlung sei iS des § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V nicht erforderlich, sei mit Bundesrecht ( § § 1, 6, 8 KHG, § § 108, 109 SGB V, Art 12 Abs 1 GG) nicht zu vereinbaren. Dies gelte für die behauptete Verneinung eines Rechtsanspruchs auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ebenso wie für die bejahte Bindung der Krankenkassen und der Sozialgerichte an den Krankenhausplan eines Landes. Erst recht könnten weder die Krankenkassen noch die Sozialgerichte an die Entscheidungsgründe eines Feststellungsbescheides gebunden sein.

SG Karlsruhe - S 5 KR 1297/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 337/10 -