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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 23/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 3/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 22. März 2013

Terminbericht Nr. 9/13 (zur Terminvorschau Nr. 9/13)



Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 21. März 2013 wie folgt:


1) Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. In den noch streitigen neun Fällen, in denen die Entlassung der Versicherten nach dem 31.12.2006 erfolgt war, hätte die Klägerin einen Abschlag von 0,5% des Rechnungsbetrages vornehmen müssen. Zwar handelte es sich in acht dieser Fälle um eine echte Rückwirkung, die hier jedoch ausnahmsweise zulässig war. Zum einen war das Vertrauen der Klägerin darauf, dass vom Gesetzgeber nicht in abgeschlossene Sachverhalte eingegriffen wird, nur bis zur 3. Lesung des GKV-WSG am 2.2.2007 schutzwürdig, zum anderen ist ihr durch die Rückwirkung kein beachtlicher Nachteil entstanden (Bagatellvorbehalt).

SG Dortmund - S 48 KR 116/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 8/09 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 23/12 R -


2) Die Revision der Klägerin führte zur Aufhebung der LSG-Entscheidung und zur Zurückverweisung des Rechtsstreits. Das LSG hat die Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R) missverstanden und zu Unrecht ausgeführt, dass "eine Herzkatheteruntersuchung immer ambulant durchzuführen ist" (richtig: Leistung nach Kategorie 2 des AOP-Vertrages idF vom 8.5.2012), dass die Beklagte "den MDK schon auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung eingeschaltet" hat (richtig: sozialmedizinische Fallberatung - 2. Stufe der Sachverhaltsermittlung), dass "eine Nachholung des Grundes der stationären Aufnahme grundsätzlich nicht möglich" und "trotz übereinstimmend festgestellter und vom MDK bestätigter Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung kein Anspruch der Klägerin begründbar" ist.

Der Senat hat festgestellt, dass die Krankenhaus-Rechnung zunächst wegen fehlender Angaben zum Grund der Aufnahme nicht fällig gewesen ist. Die Rechtsprechung vom 16.5.2012, die bislang nur Behandlungen betraf, die in der Regel dem vertragsärztlichen Bereich zuzuordnen sind, hat er nun auch auf den AOP-Bereich übertragen, denn dort sind Leistungen bezeichnet, die in der Regel ambulant erbracht werden sollen (Kategorie 1), bzw solche, bei denen sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Durchführung möglich ist (Kategorie 2). Dem Krankenhaus steht im Hinblick auf die Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 (GS 1/96) indes kein Wahlrecht zu, ob eine im AOP-Vertrag aufgeführte Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird; bei stationärer Leistungserbringung ist es vielmehr gehalten, die hierfür maßgeblichen Tatsachen der Krankenkasse mitzuteilen. Unterbleibt diese Mitteilung, tritt keine Fälligkeit der Krankenhausrechnung ein und die Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V läuft nicht. Holt das Krankenhaus die notwendige Begründung nach (wie hier mit Schreiben vom 3.12.2008), wird die Rechnung nachträglich fällig, so dass die Krankenkasse deren Überprüfung durch den MDK (3. Stufe der Sachverhaltsermittlung) nur innerhalb von sechs Wochen veranlassen kann. Nach Ablauf der Frist ist weder das Krankenhaus verpflichtet, Unterlagen an den MDK herauszugeben, noch das SG/LSG berechtigt, von sich aus Beweise zu erheben.

Die erforderlichen Angaben zum Grund der Aufnahme können im Rahmen des Datenträgeraustauschs nach § 301 Abs 1 Satz 1 SGB V erfolgen, soweit die Vertragsparteien des § 301 Abs 3 SGB V entsprechende elektronische Vorgaben vereinbaren, anlog § 301 Abs 1 Satz 2 SGB V in nicht maschinenlesbarer Form oder auf andere Weise. Da es um die Begründung der Fälligkeit der Krankenhausrechnung geht, dürfte aber gerade die Abrechnung der richtige Platz für die notwendigen ergänzenden Angaben sein. Diese Pflicht der Krankenhäuser, bei ambulant und stationär möglicher Leistungserbringung ergänzende Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme zu machen, beruht auf § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V und bedeutet keinen Verstoß gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen, denn ob der angegebene Grund tatsächlich zutrifft, bleibt im Zweifelsfall der Prüfung durch den MDK vorbehalten.

Eine abschließende Entscheidung in der Sache war dem Senat nicht möglich, weil noch medizinisch zu klären ist, für welchen Zeitraum die Krankenhausbehandlung hier notwendig war. Dabei wird das LSG die oa Beweisbeschränkungen zu beachten und den Sachverhalt auf der Basis der bereits vorliegenden Unterlagen und Befunde zu bewerten haben.

SG Hannover - S 19 KR 332/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 15/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 28/12 R -


3) Der Senat hat sich der Rechtsauffassung des 1. Senats des BSG angeschlossen und die Revision des Klägers zurückgewiesen. § 137c SGB V darf nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden. Die Regelung setzt die Geltung des Qualitätsgebots aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. § 137c SGB V bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass - anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen - nicht in einem generalisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden grundsätzlich präventiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt. Die Tatsache, dass der Gesetzgeber eine Änderung des § 137c Abs 1 Satz 2 SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vorgenommen hat, berührt nur den Zeitraum ab 2012 und nicht die Rechtslage 2004, die vorliegend von Bedeutung ist; zudem hätte es ihm in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG oblegen, die neuen Vorschriften klarer und deutlicher zu fassen, wenn er von dieser grundsätzlich hätte abweichen wollen.

Im Ergebnis war nicht feststellbar, dass das durchgeführte in-vitro-Purging dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach. Weder befürwortete eine große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode noch bestand Konsens über die Zweckmäßigkeit der Therapie - von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen. Zudem konnten keine zuverlässigen und wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen über die Qualität und Wirksamkeit der Methode gemacht werden, zumal sich auch ihr Erfolg nicht aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit ablesen ließ. Nicht ausschlaggebend war indes, dass die gewählte Behandlungsmethode - wie der Kläger meint - ohne weiteres plausibel war und er mangels objektiver Nachweise überzeugt sein konnte, dass sie zur Erreichung des angestrebten Behandlungserfolges klinische Bedeutung haben könnte. Die Tatsache, dass der Versicherte in anderen Kliniken ggf entsprechend behandelt worden wäre, kann den maßgeblichen Stand der medizinischen Erkenntnisse ebenfalls nicht begründen kann. Deshalb brauchte das LSG auch den hilfsweise gestellten Beweisanträgen, ein Sachverständigengutachten einzuholen, nicht weiter nachzugehen.

SG Reutlingen - S 1 KR 4886/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 2272/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 2/12 R -


Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 6. Juni 2013

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 9/13


Nach Zustellung des am 21. März 2013 ohne mündliche Verhandlung ergangenen Urteils berichtet der 3. Senat des Bundessozialgerichts über das Ergebnis der Revisionssache (= Ziffer 4 der Terminvorschau Nr. 9/13)

Die Revision des Klägers ist zurückgewiesen worden. Ist im Bereich des unmittelbaren Behinde­rungsausgleichs ein herkömmliches, voll funktionsfähiges Hilfsmittel ‑ wie hier die Modular-Unterschenkelprothese aus Gießharz mit Carbonfederfuß ‑ vorhanden, kann die Zweitversorgung mit einem technisch wiederentwickelten Hilfsmittel nur verlangt werden, wenn damit wesentliche Gebrauchsvorteile verbunden sind. Dies ist der Fall, wenn sich die Gebrauchsvorteile allgemein im Alltagseinsatz auswirken. Bei der begehrten Unterschenkel-Sportprothese ist dies zu ver­neinen, weil sie für den Kläger nur im Rahmen des Freizeitsports von Vorteil wäre, sich aber für den Alltagseinsatz nicht eignet. Der reine Freizeitsport zählt nicht zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleistenden Versorgungszwecken.
 
SG Mainz                    - S 16 KR 470/09 -
LSG Rheinland-Pfalz    - L 5 KR 203/11 -
Bundessozialgericht     - B 3 KR 3/12 R -