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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 19/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 A 1/11 R -, Beschluss des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 6/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 1. November 2011

Terminvorschau Nr. 55/11

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 8. November 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal I in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) über fünf Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 10.00 Uhr - B 1 KR 8/11 R - Novitas BKK ./. A. Krankenhaus H. gGmbH

Die klagende Krankenkasse zahlte unter Vorbehalt für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten N. die von der beklagten Krankenhausträgerin geforderte Fallpauschale nach F57A des 2006 geltenden Fallpauschalenkatalogs (Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren Komplikationen und Komorbiditäten ). Später forderte die Klägerin 1021,13 Euro von der Beklagten zurück, da nur die niedriger bewertete Fallpauschale F57B (ohne äußerst schwere CC) berechtigt gewesen sei. Die Beklagte habe zu Unrecht die Koronaratherosklerose als Hauptdiagnose vor der instabilen Angina pectoris als Nebendiagnose kodiert. Dies verstoße gegen 0901e der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der 2006 geltenden Fassung. DKR 0901e ordne die Kodierung in umgekehrter Reihenfolge an. SG und LSG haben diese Rechtsauffassung geteilt und die Beklagte zur Erstattung von 1021,13 Euro verurteilt.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm DKR D002d und DKR 0901e. Nach der allgemeinen Kodierrichtlinie DKR D002d sei die Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren, die für den Krankenhausaufenthalt hauptsächlich verantwortlich sei. Das sei hier die Koronaratherosklerose gewesen. Die spezielle DKR 0901e betreffe nur die Reihenfolge von Nebendiagnosen.

SG Dortmund - S 40 KR 53/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 363/10 -


2) 10.30 Uhr - B 1 A 1/11 R - SECURVITA BKK ./. Bundesrepublik Deutschland
(Bundesversicherungsamt)

Streitig ist, ob die beklagte Bundesrepublik Deutschland verpflichtet ist, eine Satzungsänderung der klagenden, bundesweit tätigen BKK zu genehmigen. Art I § 13a ihrer Satzung in der bisherigen Fassung erlaubt freiwilligen Mitgliedern, die sich für vollständige Kostenerstattung entschieden haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit der Höhe nach gestaffeltem Selbstbehalt und Beitragserstattung in dieser Höhe zu wählen. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, ua Art I § 13a der Satzung wie folgt zu ändern:

"Mitglieder können für sich und ihre familienversicherten Angehörigen abhängig von der Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der BKK zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Dabei gelten folgende Staffelungen:
Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, können einen Selbstbehalt von EUR 600 jährlich übernehmen
Mitglieder, die gemäß § 240 SGB V Abs 4 Satz 1 den Mindestbetrag bezahlen, können einen Selbstbehalt von EUR 200 jährlich übernehmen
Mitglieder, die einen Beitrag oberhalb des Mindestbeitrags und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezahlen, können einen Selbstbehalt von EUR 400 jährlich übernehmen. ...

Für die Dauer der Entscheidung für den Selbstbehalt erstattet die BKK dem Mitglied einen Teil der für den Erstattungszeitraum gezahlten Beiträge als Prämie. Dabei gilt folgende Höhe der Erstattungsbeiträge:
Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 600 bei einem Selbstbehalt von EUR 600
Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 400 bei einem Selbstbehalt von EUR 400
Der Erstattungsbetrag beträgt EUR 200 bei einem Selbstbehalt von EUR 200
... Ebenfalls werden die Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach § 10 SGB V versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. ...(.)"

Die Beklagte lehnte es ab, die Satzungsänderung zu genehmigen. Auf Grund der vorgesehenen Prämie in Höhe des Selbstbehalts treffe die den Tarif wählenden Mitglieder kein Risiko. Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage vorgetragen, das Gesetz verlange für Wahltarife mit Selbstbehalt kein beim Versicherten verbleibendes Restrisiko. Das LSG ist dieser Auffassung gefolgt und hat die Beklagte verurteilt, die Satzungsänderung zu genehmigen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 53 Abs 1 SGB V und des § 131 Abs 2 SGG. Es entspreche dem Wesen des Wahltarifs "Selbstbehalt", dass bei den Versicherten ein Restrisiko verbleibe. Das LSG habe verfahrensfehlerhaft ohne versicherungsmathematisches Gutachten oder plausible Darlegung der Finanzierung über die Sache entschieden.

LSG Hamburg - L 1 KR 38/08 KL -


3) 11.15 Uhr - B 1 KR 20/10 R - P. ./. AOK Baden-Württemberg

Der bei der beklagten AOK versicherte Kläger leidet an einer durch einen Gendefekt verursachten, nicht heilbaren Aminosäure-Stoffwechselerkrankung (Leucinose). Er muss bestimmte Aminosäuren, die in den meisten Lebensmittel vorkommen, lebenslang weitgehend vermeiden, um schwere neurologische Schäden zu verhindern. Deswegen bezieht er eiweißreduzierte Diätnahrung über einen Versandhandel. Die Beklagte versorgt ihn mit Aminosäuremischungen, lehnte es aber ab, nach Vollendung seines 18. Lebensjahres die Kosten seiner Diätnahrung weiterhin zu übernehmen. Der Kläger ist mit seinem Begehren auf Erstattung der ihm bisher entstandenen und Übernahme der künftig entstehenden Kosten der eiweißreduzierten Diätnahrung in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Die begehrte Diätnahrung sei weder als Fertigarzneimittel zugelassen noch eine bilanzierte oder ergänzende bilanzierte Diät, sondern ein Grundnahrungsmittel.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 31 SGB V. Schon der allgemeine Gleichheitssatz gebiete es, die Diätnahrung als Arzneimittel einzustufen. Jedenfalls aber handele es sich um eine ergänzende bilanzierte Diät im Sinne des § 31 Abs 5 SGB V iVm der ab 1.4.2009 geltenden Arzneimittelrichtlinie.

SG Heilbronn - S 12 KR 770/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 2103/09 -


4) 11.45 Uhr - B 1 KR 19/10 R - M. ./. DAK

Der 1954 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet infolge einer infantilen Zerebralparese an einer spastischen Paraparese der Beine, ua an einer Adduktorenspastik. Er erhielt während stationärer Aufenthalte zu Lasten der Beklagten das bakterielle Nervengift Botulinumtoxin A (BTX/A) injiziert, um temporär die Adduktoren zu lähmen und die Spastik zu verhindern. Seinen Antrag, ihm ambulante Behandlung mit BTX/A-Präparaten zu gewähren, insbesondere durch die Hochschulambulanz M., lehnte die Beklagte ab. Während das SG die Beklagte hierzu verpflichtet hat, hat das LSG auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Der Kläger habe ein fortbestehendes Rechtsschutzbedürfnis. Auch wenn er zuletzt wegen vorrangiger Behandlung der spastischen Spitzfußstellung keine BTX/A-Therapie der fortbestehenden Adduktorenspastik erhalten habe, könne deren Behandlung jederzeit wieder notwendig werden. BTX/A enthaltende Mittel seien arzneimittelrechtlich nicht für die Behandlung einer Adduktorenspastik zugelassen. Die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use und eine grundrechtsorientierte Leistungsausweitung seien nicht erfüllt.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des Art 2 Abs 2 GG, des § 117 SGB V und der Amtsermittlungspflicht. Das LSG habe eine wissenschaftliche Studie aus dem Jahre 2004 nicht berücksichtigt.

SG Dessau - S 4/6 KR 14/02 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 10 KR 13/06 -


5) 12.15 Uhr - B 1 KR 6/11 R - G. M. ./. DAK

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für ambulante transarterielle Chemoperfusionen und eine Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT). Der Kläger war Ehemann und ist Erbe der 1927 geborenen und am 24.3.2008 verstorbenen Dr. K. M., einer ehemalige Zahnärztin, die bei der beklagten Ersatzkasse freiwillig versichert war (im Folgenden: Versicherte). Die Versicherte lebte zur Zeit ihres Todes mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt. Sie ließ im Juli 2003 ein Sigmakarzinom operieren und brach in der Folgezeit zwei Chemotherapien - ärztlich beraten - ab. Mitte Juni 2005 setzte sie eine wegen hepatischer und lymphatische Metastasen eingeleitete Chemotherapie nicht fort. Vertragsarzt Dr. L. überwies sie zur "Chemoembolisation" in die Uni-Klinik F. (17.6.2005). Chefarzt Prof. Dr. V. war dort ua zu dieser Behandlung ermächtigt (GO-Nr 34286 EBM 2000 plus), nicht aber zur Chemoperfusion, die er als "lokale Chemotherapie" beschreibt und die kein Gegenstand des EBM 2000 plus ist. Er klärte die Versicherte nach seinen Angaben anlässlich der Untersuchung darüber auf, dass sie die Kosten der beabsichtigten Chemoperfusion - einer "lokalen Chemotherapie" - selbst tragen müsse, da "derzeit keine Kostenübernahme durch Kassenzulassung" stattfinde. Er vereinbarte mit ihr bei jeder Behandlungseinheit schriftlich private persönliche Beratung und Behandlung. Sie beantragte bei der Beklagten Kostenübernahme (18./20.6.2005). Prof. Dr. V. werde bereits am 21.6.2005 mit "einer lokalen Chemotherapie beginnen", die im Abstand von einem Monat noch zweimal wiederholt werde, damit der Tumor schrumpfe, um ihn dann "mit Laser-Technik zu vernichten". Es handele sich um die einzige Überlebenschance. Die Beklagte antwortete ua, werde eine Privatbehandlungsvereinbarung getroffen, was hier nicht zu erkennen sei, seien die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen. Der behandelnde Arzt berate sie und kläre sie vor Behandlungsbeginn hierüber auf. Die Versicherte erhielt ab 21.6.2005 transarterielle Chemoperfusionen sowie später eine LITT. Sie beantragte zunächst, die bereits für den 21.6.2005 gezahlten Behandlungs- und Fahrkosten zu übernehmen. Prof. Dr. V. rechne "prinzipiell nur mit den Patienten direkt ab". Die Rechnungen für den 21.6.2005 wie für die beiden Folgetermine umfassen ua die GOÄ-Ziffer 5357 - "Embolisation". Die Beklagte lehnte den Antrag ab, da die Chemoperfusion keine vertragsärztliche Leistung sei, nur privat abgerechnet werden könne, die Versicherte hierüber aufgeklärt worden sei und Wahlerklärungen - auch für die folgenden Perfusionen - unterschrieben habe (Bescheid vom 22.9.2005). Mit ihrem Widerspruch trug die Versicherte vor, sie benötige dringend die lebensnotwendige, als Methode etablierte Chemoperfusion, die keine Wahlleistung sei, mit anschließender Laser-Therapie. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

Das SG hat die Klage auf Kostenerstattung abgewiesen: Ambulante Chemoperfusionen seien umstritten, eine systemische Chemotherapie möglich gewesen. Mit seiner Berufung - gerichtet auf Zahlung von 77.700,92 Euro für die Behandlung bis 8.11.2007 nebst Fahrkosten - hat der Kläger vorgetragen, Prof. Dr. V. habe nicht darüber aufgeklärt, dass die Chemoperfusion eine Privatleistung sei, "die meine Frau dann unterschrieben habe". Sie seien von einer Chemoembolisation ausgegangen und hätten erst durch die Anfrage der Beklagten erfahren, dass Prof. Dr. V. eine Chemoperfusion durchführe. Das LSG hat die Beklagte - unter Zurückweisung der Berufung im übrigen - verurteilt, 18.708,87 Euro zu zahlen, Kosten für die vom 21.06. bis 13.09.2005 durchgeführten transarteriellen Chemoperfusionen und für die Fahrten zum Uni-Klinikum. Die Art der Rechtsnachfolge des Klägers sei unerheblich. Die Versicherte habe sich trotz der Unterzeichnung privatärztlicher Behandlungsverträge bis zum Erlass des Bescheides vom 22.09.2005 in dem Glauben befunden, sie erhalte eine Chemoembolisation. Darin liege ein Systemversagen, das zur Kostenerstattung zwinge. Es sei nicht gewährleistet, dass die Zivilgerichte der Beurteilung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit folgten. Nach Bescheiderlass habe die Versicherte nicht mehr geirrt. Auf die weitere Behandlung habe sie keinen Naturalleistungsanspruch gehabt, da die Leistungen nicht zur ambulanten Behandlung zugelassen gewesen seien und eine systemische Chemotherapie als zugelassene Alternative zur Verfügung gestanden habe.

Mit ihren Revisionen rügen beide Beteiligte sinngemäß die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V. Der Kläger rügt hierbei, die Beklagte hätte die Versicherte darüber beraten müssen, wie ihr Leistungsanspruch zu realisieren sei. Die Beklagte rügt zudem sinngemäß die Verletzung des Gebots, das Gesamtergebnis des Verfahrens zu berücksichtigen ( § 128 Abs 1 Satz 1 SGG).

SG Frankfurt am Main - S 25 KR 279/06 -
Hessisches LSG - L 8 KR 313/08 -