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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 23/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R -, Beschluss des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 6/11 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 26. Juni 2012

Termisvorschau Nr. 36/12

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 3. Juli 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I auf Grund mündlicher Verhandlung über vier Revisionen - und ohne mündliche Verhandlung über eine Revision in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

A. Mit mündlicher Verhandlung


1) 10.00 Uhr -B 1 KR 23/11 R - M. B. /. BKK Mobil Oil

Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin leidet an einer sog interstitiellen Cystitis (Sonderform der abakteriellen Cystitis unklarer Ätiologie). Die Erkrankung hat eine erhebliche Verringerung der Harnblasenkapazität und eine Harnblasenentleerungsstörung mit ausgeprägten Dehnungsschmerzen und starkem Harndrang zur Folge. Die Klägerin beantragte bei der Beklagten ohne Erfolg, ihr Uropol S zu gewähren (Januar 2006). Uropol S, später in Gepan instill umbenannt, ist eine sterile Natrium-Chondroitinsulfat-Lösung zum vorübergehenden Ersatz der Glykosaminoglykan-Schicht (GAG-Schicht), der Innenwand-Schutzschicht der Blase. Das SG hat die Klage auf Versorgung mit Uropol-S abgewiesen, da ein Wirksamkeitsnachweis für das Präparat fehle. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Klägerin habe ihre Klage auf Versorgung mit Gepan instill umgestellt, da der Hersteller das Mittel Uropol-S aus markenrechtlichen Gründen nunmehr unter der Bezeichnung Gepan instill vertreibe. Diese Klageänderung sei unzulässig, da weder die Beklagte eingewilligt habe noch Sachdienlichkeit bestehe.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen ( § 99 Abs 1 und 3 SGG) und materiellen Rechts ( § 27 Abs 1 und § 31 Abs 1 SGB V).

SG Oldenburg - S 6 KR 229/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 288/07 -


2) 10.45 Uhr - B 1 KR 22/11 R - R. P. ./. AOK Plus - Die Gesundheitskasse für Sachsen und
Thüringen

Die bei der beklagten AOK versicherte Klägerin leidet ua unter Hyperlipidämie. Ihre Ärztin behandelte dies mit dem Arzneimittel Sortis (Wirkstoff Atorvastatin) und vorübergehend mit Pravastatin. Für die in einer Festbetragsgruppe zusammengefassten Statine besteht seit 2005 ein in der Folge mehrfach abgesenkter Festbetrag. Arzneimittel mit den Wirkstoffen Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin und Simvastatin, nicht aber Atorvastatin waren jedenfalls seit 2007 zu Preisen unterhalb des Festbetrags erhältlich. Die Klägerin beantragte deshalb (26.4.2007), Versorgung mit Sortis ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu erhalten. Es sei in ihrem Fall das einzig nebenwirkungsfreie Mittel. Die Beklagte lehnte den Antrag ab. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben: Die Festbetragsfestsetzung für Statine - so das LSG - sei nicht zu beanstanden. Ein Ausnahmefall, in dem Versicherte Arzneimittelversorgung ohne Beschränkung auf den Festbetrag beanspruchen könnten, liege nicht vor.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der § 27 Abs 1 S 2 Nr 3, § 31 Abs 1 S 1 iVm § 2 Abs 1 SGB V.

SG Dresden - S 18 KR 372/07 -
Sächsisches LSG - L 1 KR 95/08 -


3) 11.30 Uhr - B 1 KR 25/11 R - H. O. ./. Barmer GEK

Die Klägerin war bei der beklagten Ersatzkasse bis 31.8.2008 versichert. Sie leidet an einer erheblichen Visuseinschränkung auf dem rechten Auge wegen rezidivierender Vaskulitis mit sekundärer epiretinaler Membran und zystoidem Makulaödem bei im Zeitraum 2006/2007 nahezu unbeeinträchtigtem Sehen auf dem linken Auge. Sie beantragte (14.9.2006), die Kosten für intravitreale Injektionen von Avastin zu übernehmen. Avastin ist in Deutschland nur zur Behandlung von Krebserkrankungen zugelassen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab. Im November 2006, im Januar 2007 und im März 2007 ließ sich die Klägerin ärztlich intravitreal Avastin injizieren und wendete hierfür insgesamt 982,28 Euro auf. Ihr Überprüfungsantrag (12./15.10.2007) blieb ohne Erfolg. Das SG hat ihre Klage auf Kostenerstattung abgewiesen, das LSG ihre Berufung zurückgewiesen: Es fehle an einem für einen Off-Label-Use erforderlichen Wirksamkeitsnachweis. Es bestehe keine notstandsähnliche Situation und kein Seltenheitsfall. Das Makulaödem trete eher häufig auf und sei deshalb erforschbar bzw sogar erforscht. Das Krankheitsbild der Klägerin könne von entsprechenden Studien "mit umfasst sein".

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 13 Abs 3 S 1 SGB V und mangelhafte Sachverhaltsaufklärung. Es handele sich um einen die Therapie mit Avastin rechtfertigenden Seltenheitsfall. Dies sei bereits bei einer Inzidenz von 5 auf 10 000 Personen anzunehmen.

SG Neubrandenburg - S 3 KR 8/08 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern - L 6 KR 20/08 -


4) 12.45 Uhr - B 1 KR 16/11 R - M. O. ./. AOK - - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Der klagende Inhaber einer öffentlichen Apotheke gab am 2.5.2007 Arzneimittel an Versicherte der beklagten AOK nach Vorlage vertragsärztlicher Rezepte ab. Er stellte der Beklagten im August 2007 hierfür 1429,17 Euro über das von ihm einbezogene Rechenzentrum in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung umgehend, beanstandete sie aber am 2.4.2008 wegen Versäumung der Abrechnungsfrist ( § 8 Abs 1 Arznei-Liefervertrag, ALV). Die Regelung bestimmt: "Die Rechnungslegung sowie die Weiterleitung der Original-Verordnungsblätter erfolgt jeweils für einen abgeschlossenen Kalendermonat ... bis spätestens 2 Monate nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte. ....Andernfalls entfällt der Anspruch auf Bezahlung." Der Kläger machte mit seinem Einspruch (18.4.2008) geltend, die Verfristung der Abrechnung führe nicht zum Verlust seines Zahlungsanspruchs, da dies unverhältnismäßig sei. Nicht er, sondern sein Personal bzw das für ihn arbeitende Rechenzentrum habe die Ursache der Verfristung zu vertreten. Die Beklagte wies den Einspruch zurück und rechnete 1.429,17 Euro mit Forderungen des Klägers aus der nächsten Abrechnung auf. Während die Klage bei dem SG erfolglos geblieben ist, hat das LSG die Beklagte unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung verurteilt, dem Kläger 1.429,17 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Die vertraglich geregelte Ausschlussfrist sei unverhältnismäßig.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der § § 69 Abs 1, 129 Abs 5 SGB V, der § § 53 ff SGB X und der Art 12 Abs 1, 9 Abs 3, 3 Abs 1 und 20 GG.

SG Hannover - S 19 KR 151/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 432/09 -


B. Ohne mündliche Verhandlung


5) - B 1 KR 6/11 R - G. M. ./. DAK-Gesundheit

Der Kläger war Ehemann und ist Erbe der 1927 geborenen und am 24.3.2008 verstorbenen Dr. K. M., einer ehemaligen Zahnärztin, die bei der beklagten Ersatzkasse freiwillig versichert war (im Folgenden: Versicherte). Die Versicherte lebte zur Zeit ihres Todes mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt. Sie ließ im Juli 2003 ein Sigmakarzinom operieren und brach in der Folgezeit zwei Chemotherapien - ärztlich beraten - ab. Mitte Juni 2005 setzte sie eine wegen hepatischer und lymphatischer Metastasen eingeleitete Chemotherapie nicht fort. Vertragsarzt Dr. L. überwies sie zur "Chemoembolisation" in die Uni-Klinik F. (17.6.2005). Chefarzt Prof. Dr. V. war dort ua zu dieser Behandlung ermächtigt (GO-Nr 34286 EBM 2000 plus), nicht aber zur Chemoperfusion, die er als "lokale Chemotherapie" beschreibt und die kein Gegenstand des EBM 2000 plus ist. Er klärte die Versicherte nach seinen Angaben anlässlich der Untersuchung darüber auf, dass sie die Kosten der beabsichtigten Chemoperfusion - einer "lokalen Chemotherapie" - selbst tragen müsse, da "derzeit keine Kostenübernahme durch Kassenzulassung" stattfinde. Er vereinbarte mit ihr bei jeder Behandlungseinheit schriftlich private persönliche Beratung und Behandlung. Sie beantragte bei der Beklagten Kostenübernahme (18./20.6.2005). Prof. Dr. V. werde bereits am 21.6.2005 mit "einer lokalen Chemotherapie beginnen", die im Abstand von einem Monat noch zweimal wiederholt werde, damit der Tumor schrumpfe, um ihn dann "mit Laser-Technik zu vernichten". Es handele sich um die einzige Überlebenschance. Die Beklagte antwortete ua, werde eine Privatbehandlungsvereinbarung getroffen, was hier nicht zu erkennen sei, seien die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen. Der behandelnde Arzt berate sie und kläre sie vor Behandlungsbeginn hierüber auf. Die Versicherte erhielt ab 21.6.2005 transarterielle Chemoperfusionen sowie später eine Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT). Sie beantragte zunächst, die bereits für den 21.6.2005 gezahlten Behandlungs- und Fahrkosten zu übernehmen. Prof. Dr. V. rechne "prinzipiell nur mit den Patienten direkt ab". Die Rechnungen für den 21.6.2005 wie für die beiden Folgetermine umfassen ua die GOÄ-Ziffer 5357 - "Embolisation". Die Beklagte lehnte den Antrag ab, da die Chemoperfusion keine vertragsärztliche Leistung sei, nur privat abgerechnet werden könne, die Versicherte hierüber aufgeklärt worden sei und Wahlerklärungen - auch für die folgenden Perfusionen - unterschrieben habe (Bescheid vom 22.9.2005). Mit ihrem Widerspruch trug die Versicherte vor, sie benötige dringend die lebensnotwendige, als Methode etablierte Chemoperfusion, die keine Wahlleistung sei, mit anschließender Laser-Therapie. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

Das SG hat die Klage auf Kostenerstattung abgewiesen: Ambulante Chemoperfusionen seien umstritten, eine systemische Chemotherapie möglich gewesen. Mit seiner Berufung - gerichtet auf Zahlung von 77.700,92 Euro für die Behandlung bis 8.11.2007 nebst Fahrkosten - hat der Kläger vorgetragen, Prof. Dr. V. habe nicht darüber aufgeklärt, dass die Chemoperfusion eine Privatleistung sei, "die meine Frau dann unterschrieben habe". Sie seien von einer Chemoembolisation ausgegangen und hätten erst durch die Anfrage der Beklagten erfahren, dass Prof. Dr. V. eine Chemoperfusion durchführe. Das LSG hat die Beklagte - unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen - verurteilt, 18.708,87 Euro zu zahlen, Kosten für die vom 21.6. bis 13.9.2005 durchgeführten transarteriellen Chemoperfusionen und für die Fahrten zum Uni-Klinikum. Die Art der Rechtsnachfolge des Klägers sei unerheblich. Die Versicherte habe sich trotz Unterzeichnung privatärztlicher Behandlungsverträge bis zum Erlass des Bescheides vom 22.9.2005 in dem Glauben befunden, sie erhalte eine Chemoembolisation. Darin liege ein Systemversagen, das zur Kostenerstattung zwinge. Es sei nicht gewährleistet, dass die Zivilgerichte der Beurteilung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit folgten. Nach Bescheiderlass habe die Versicherte nicht mehr geirrt. Auf die weitere Behandlung habe sie keinen Naturalleistungsanspruch gehabt, da die Leistungen nicht zur ambulanten Behandlung zugelassen gewesen seien und eine systemische Chemotherapie als zugelassene Alternative zur Verfügung gestanden habe.

Mit ihren Revisionen rügen beide Beteiligte sinngemäß die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V. Der Kläger rügt hierbei, die Beklagte hätte die Versicherte darüber beraten müssen, wie ihr Leistungsanspruch zu realisieren sei. Die Beklagte rügt zudem sinngemäß die Verletzung des Gebots, das Gesamtergebnis des Verfahrens zu berücksichtigen ( § 128 Abs 1 S 1 SGG).

SG Frankfurt am Main - S 25 KR 279/06 -
Hessisches LSG - L 8 KR 313/08 -