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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 47/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 48/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 3. August 2012

Terminvorschau Nr. 42/12




Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 15. August 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I über fünf Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über eine Revision in Angelegenheiten der Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:


1) 9.30 Uhr - B 6 KA 27/11 R - AOK Rheinland-Pfalz/Saarland ./. Beschwerdeausschuss
Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Regressen wegen unwirtschaftlicher Verordnungen von Heilmitteln in den Quartalen I/2000 bis III/2001.

Der beigeladenen Gemeinschaftspraxis wurde vom Prüfgremium für die betroffenen Quartale jeweils mitgeteilt, dass eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten erfolgen solle. Diese Prüfung werde aber zurückgestellt, bis über die Durchführung von Richtgrößenprüfungen entschieden worden sei. Mit Bescheid vom 11.5.2005 lehnte der Prüfungsausschuss (PA) Maßnahmen für das Jahr 2000 ab. Mit Bescheid vom 27.12.2005 setzte der PA einen Regress in Höhe von 3 727 Euro fest, für das Quartal III/2001 mit Bescheid vom 27.12.2006 einen Regress in Höhe von 5 568 Euro. Ebenfalls mit Bescheid vom 27.12.2006 lehnte er Maßnahmen für das Quartal II/2001 wegen Verjährung ab. Den Widerspruch der klagenden Krankenkasse wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück und hob die Prüfbescheide für die Quartale I/2000 bis I/2001 und III/2001 auf.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Außer für das Quartal I/2000, für das ein Prüfantrag vorgelegen habe, sei für sämtliche Quartale bei Erlass der Prüfbescheide die vierjährige Ausschlussfrist für Regresse verstrichen gewesen.

Mit ihrer vom SG zugelassenen Sprungrevision macht die Klägerin geltend, die Ausschlussfrist sei gehemmt gewesen, weil die Gemeinschaftspraxis von der Durchführung des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens in Kenntnis gesetzt worden sei.

SG Mainz - S 2 KA 110/08 -


2) 10.30 Uhr - B 6 KA 45/11 R - Gemeinschaftspraxis Dres. H. ./. Beschwerdeausschuss
Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Die klagende Gemeinschaftspraxis, bestehend aus einer Ärztin für Allgemeinmedizin und einem als praktischem Arzt zugelassenen Arzt für Chirurgie wendet sich gegen einen Arzneikostenregress für das Quartal II/2001 in Höhe von 6 430 Euro.

Der Prüfungsausschuss (PA) teilte der Klägerin unter dem 6.6.2002 mit, er beabsichtige eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit ihrer Verordnungsweise, und fügte diesem Schreiben eine Übersicht bei, aus denen sich Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe zwischen 40 % und 60 % - je nach Versichertenstatus - ergaben. Der Bescheid des PA über die Festsetzung eines Kostenregresses erging am 15.11.2005; der beklagte Beschwerdeausschuss verminderte den Regressbetrag auf den Widerspruch der Klägerin und wies diesen im Übrigen zurück.

Das SG hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben, weil die für Kostenregresse geltende vierjährige Ausschlussfrist nicht gewahrt sei. Auf die Berufung der beigeladenen AOK hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zwar habe nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG die Ausschlussfrist für Regresse wegen Verordnungen aus dem Quartal II/2001 am 1.7.2001 begonnen und sei daher grundsätzlich am 30.6.2005 abgelaufen, doch sei die Frist hier gehemmt worden. Die Hemmung sei hier durch die Mitteilung des PA vom 6.6.2002 über die beabsichtigte Prüfung bewirkt worden. Diese Mitteilung sei als Prüfantrag der Krankenkassen zu werten, und ein solcher Prüfantrag hemme nach der Rechtsprechung des BSG den Ablauf der Ausschlussfrist.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin - unterstützt von der beigeladenen KÄV - geltend, die Mitteilung des PA über die beabsichtigte Prüfung sei kein Prüfantrag im Rechtssinne. Ein solcher Antrag der betroffenen Krankenkassen sei seit der Neufassung des § 106 SGB V zum 1.1.2000 nicht mehr Voraussetzung für eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung nach Durchschnittswerten, und deshalb könne eine "Prüfanregung" der Krankenkassen die Ausschlussfrist nicht mehr hemmen. Im Übrigen sei eine entsprechende Anwendung der Regelung des § 106 Abs 2 Satz 7 SGB V über eine zweijährige Ausschlussfrist bei der Richtgrößenprüfung auf die hier zu beurteilende Konstellation geboten.

SG Mainz - S 11 KA 474/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 7/11 -


3) 11.30 Uhr - B 6 KA 34/11 R - Dr. H. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

Der Kläger begehrt die Kosten für eine im Rahmen einer Koloskopie verwendeten Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro.

Die beklagte Krankenkasse lehnte eine Erstattung der Kosten ab, weil eine Einmal-Polypektomieschlinge weder als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig noch eine Kostenübernahme im EBM-Ä vorgesehen sei.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Vertragspartner des EBM-Ä seien davon ausgegangen, dass für Polypektomien Mehrfachschlingen verwendet würden, deren Kosten bei Umlegung auf den Einzelfall minimal seien. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Zwar seien Kosten für Materialien, Instrumente und Gegenstände, die nach der Anwendung verbraucht seien, nicht in den berechnungsfähigen Leistungen des EBM-Ä enthalten. Die Verwendung der Einmal-Polypektomieschlinge entspreche jedoch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er weist insbesondere auf den hohen Aufwand für die ordnungsgemäße Wiederaufbereitung mehrfach verwendbarer Polypektomieschlingen hin.

SG Mainz - S 11 KA 196/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 43/10 -


4) 12.30 Uhr - B 6 KA 47/11 R - H. ./. Berufungsausschuss Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Streitig ist das Begehren eines Psychotherapeuten, seine Zulassung auf eine Gesellschaft mit der britischen Rechtsform einer sog Ltd. zu übertragen.

Der seit 1999 zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassene Kläger beantragte 2009 bei dem Zulassungsausschuss die Übertragung seiner Zulassung auf eine "Comma Health International Limited", die er im Jahr 2005 zusammen mit seiner Ehefrau in Großbritannien gegründet hatte. Der Sitz der Gesellschaft befindet sich in Birmingham; der Geschäftsbetrieb soll unter der Praxisanschrift des Klägers abgewickelt werden. Gesellschafter der Ltd. sind je zur Hälfte der Kläger und seine Ehefrau; beide halten je 50 Anteile der Gesellschaft im Wert von je einem brit. Pfund. Der Kläger gab zur Begründung seines Antrags an, er wolle aus wirtschaftlichen wie aus steuerrechtlichen Gründen seine Tätigkeit im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in der Organisationsform einer juristischen Person ausüben.

Der Antrag blieb vor dem Zulassungsausschuss wie vor dem beklagten Berufungsausschuss ohne Erfolg. Auch Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung könne - von den Sonderregelungen für das medizinische Versorgungszentrum (MVZ) abgesehen - nur natürlichen Personen erteilt werden. Die Rechtsfolgen der Zulassung träfen jeweils denjenigen, der die vertragsärztlichen Leistungen erbringen wolle. Dieser müsse die Behandlungen höchstpersönlich durchführen. Nach geltendem Recht könnten Zulassungsstatus und tatsächliche Durchführung der Behandlungsleistungen nicht in der Weise aufgespalten werden, dass eine juristische Person zugelassen werde, die Behandlungen dann aber von der hinter dieser Person stehenden natürlichen Person durchgeführt werden dürften.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, der grundrechtliche Schutz der Berufsausübungsfreiheit gestatte auch im Rahmen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung die freie Wahl der Rechtsform. Ein ausdrückliches Verbot der Ausübung der psychotherapeutischen Tätigkeit in der Rechtsform der GmbH oder der Ltd. existiere nicht; für kaufmännische Gesellschaften wie die KG möge etwas anderes gelten, weil diese für die Ausübung eines Handelsgewerbes vorgesehen sei; die psychotherapeutische Tätigkeit sei aber kein Gewerbe. Die prinzipiellen Bedenken gegen die Teilnahme von juristischen Personen an der vertragsärztlichen Versorgung seien mit der Zulassung von MVZ obsolet. Diese könnten in der Rechtsform der GmbH, der Partnerschaftsgesellschaft, der BGB-Gesellschaft und der Genossenschaft geführt werden. Für die Ltd. nach britischem Recht gelte aus europarechtlichen Erwägungen nichts anderes. Im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Grundgesetzes müsse es auch einem einzelnen Leistungserbringer gestattet sein, seine vertragsärztliche Tätigkeit in der Rechtsform einer juristischen Person - also der GmbH oder der Ltd. - auszuüben.

SG Mainz - S 8 KA 247/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 4/11 -


5) 13.30 Uhr - B 6 KA 48/11 R - KÄV Mecklenburg-Vorpommern ./. Berufungsausschuss
Mecklenburg-Vorpommern
7 Beigeladene

Streitig ist das Begehren auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung.

Die zu 1. beigeladene Psychologische Psychotherapeutin mit Zusatzqualifikation für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie begehrt eine Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL. Danach können Sonderbedarfszulassungen an Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erteilt werden. Der dafür erforderliche Versorgungsbedarf liegt vor.

Der Zulassungsausschuss lehnte die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ab, weil ein PP mit der Zusatzqualifikation für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nicht einem KJP iS des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL gleichgestellt werden könne. Der beklagte Berufungsausschuss nahm die Gleichstellung hingegen vor und erteilte die Sonderbedarfszulassung.

Die hiergegen klagende KÄV ist beim SG ohne Erfolg geblieben. Dieses hat ausgeführt, die Erteilung der Sonderbedarfszulassung sei rechtmäßig. Die Beigeladene zu 1. könne eine Zulassung zwar nicht gemäß der Quotenregelung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V erhalten, weil das Kontingent für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie bereits ausgeschöpft sei. Sie habe aber Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL; denn nach der Wertung des Gesetzgebers, wie diese in der Änderung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V zum 1.1.2009 zum Ausdruck gekommen sei, sei einem KJP - auch im Rahmen von Sonderbedarfszulassungen - ein PP mit der Zusatzqualifikation für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie gleichzuerachten.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer (Sprung-)Revision.

SG Schwerin - S 3 KA 58/09 -


6) 14.30 Uhr - B 6 KA 38/11 R - S. ./. KÄV Nordrhein

Im Streit steht die Höhe des dem Kläger für das Quartal II/2009 zuzuweisenden Regelleistungsvolumens (RLV).

Der Kläger nimmt als Praktischer Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten KÄV teil. Nachdem ihm die Beklagte für das Quartal I/2009 ein RLV iHv 41 848 Euro zugewiesen hatte, setzte sie das RLV für das Quartal II/2009 mit Bescheid vom 24.2.2009 - dem Kläger am 9.3.2009 zugegangen - auf 37 981 Euro fest. Während der Widerspruch des Klägers erfolglos geblieben ist, hat das SG auf dessen Klage hin die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV zugrunde zu legen: Da die Zuweisung des neuen RLV nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des Quartals II/2009 erfolgt sei, gelte für dieses Quartal das höhere RLV des Quartals I/2009 fort. Die Vier-Wochen-Frist des 87b Abs 5 SGB V könne nur dahin verstanden werden, dass der Arzt Zahlungsansprüche aus dem höheren RLV habe, wenn die Mitteilung des RLV später als vier Wochen vor Quartalsbeginn erfolge.

Mit ihrer (Sprung-)Revision macht die Beklagte geltend, zum einen habe der Gesetzgeber in § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V lediglich eine Ordnungsfrist normiert; zum anderen könne die Fortgeltung des bisherigen RLV nur bis zur Bekanntgabe des neuen RLV Geltung beanspruchen.

SG Düsseldorf - S 33 KA 217/09 -