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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 47/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 48/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 16. August 2012

Terminbericht Nr. 42/12 (zur Terminvorschau Nr. 42/12)



Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 15. August 2012 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der klagenden Krankenkasse war erfolgreich.

Zwar ergingen die Regressbescheide des Prüfungsausschusses (PA) gegen die beigeladene Gemeinschaftspraxis sämtlich mehr als vier Jahre nach Abschluss der jeweils betroffenen Quartale. Die vierjährige Ausschlussfrist war hier jedoch durch die Mitteilung gehemmt, dass eine Überprüfung der Verordnungsweise der Praxis nach Durchschnittswerten erfolgen sollte, diese Prüfung aber bis zur Entscheidung über die Durchführung von Richtgrößenprüfungen zurückgestellt werde. In dieser Situation war der PA an einem Tätigwerden gehindert, weil nach dem Gesetz vorrangig eine Richtgrößenprüfung durchzuführen gewesen wäre.

Eine Fristenhemmung hat der Senat bereits in einem Verfahren zur nachträglichen Korrektur der vertrags(zahn)ärztlichen Vergütung während der Zeit angenommen, in der die Höhe der Gesamtvergütung noch nicht abschließend geklärt war. Dabei hat der Senat auf den Rechtsgedanken des § 203 Satz 1 BGB Bezug genommen, wonach eine Verjährungsfrist gehemmt ist, solange Schuldner und Gläubiger über den Anspruch verhandeln. Eine vergleichbare Konstellation besteht auch, wenn eine Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen einer fehlenden Einigung der Gesamtvertragspartner über das durchzuführende Verfahren von den Prüfgremien nicht weitergeführt werden kann.

Da der Vertragsarzt nur mittelbar über seine KÄV in die Verhandlungen einbezogen ist, ist weitere Voraussetzung für eine Hemmung, dass ihm der Grund für das Zurückstellen der Durchschnittsprüfung deutlich mitgeteilt wird. Das ist hier erfolgt. Die Hemmung dauerte so lange, bis eine Entscheidung über die Durchführung einer Richtgrößenprüfung getroffen oder eine solche wegen Verstreichens der für sie geltenden Ausschlussfrist rechtlich nicht mehr möglich war. Danach war die Frist für den Erlass der Prüfbescheide noch nicht abgelaufen.

Der beklagte Beschwerdeausschuss wird daher erneut in der Sache entscheiden müssen. Dabei hat er zu beachten, dass die Entscheidungen des PA nicht zum Nachteil der Widerspruchsführerin geändert werden dürfen.

SG Mainz - S 2 KA 110/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 27/11 R -


2) Die Revision der klagenden Gemeinschaftspraxis hatte Erfolg. Das SG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der beklagte Beschwerdeausschuss für das Quartal II/2001 keinen Regress gegen die Klägerin festsetzen darf. Die insoweit geltende vierjährige Ausschlussfrist war bei Erlass des Bescheides des Prüfungsausschusses (PA) am 15.11.2005 bereits abgelaufen. Der Auffassung des LSG, diese Frist sei gehemmt worden, folgt der Senat nicht.

In Übereinstimmung mit dem LSG ist der Senat der Auffassung, dass als hemmungsauslösende Maßnahme hier allein die Information der Klägerin durch den PA vom 6.6.2002 in Betracht kommt. Soweit die Hemmungswirkung dieser Information nach den im Verfahren Nr 1 entwickelten Grundsätzen in Rede steht, sind die Voraussetzungen nicht erfüllt. Der PA hat die Klägerin nur darüber informiert, dass eine Prüfung beabsichtigt ist. Warum diese nicht umgehend in Gang gesetzt und zeitnah abgeschlossen werden kann, erläutert der PA ebenso wenig, wie er Hinweise auf eine eventuell vorrangige Richtgrößenprüfung gibt. Ohne einen berechtigten und der betroffenen Arztpraxis gegenüber zutreffend dargelegten Grund für eine Aussetzung des Prüfverfahrens kann der Ausschuss eine von ihm zu beachtende Ausschlussfrist nicht wahren oder hemmen. Die schlichte Mitteilung, er wolle tätig werden, reicht dafür nicht aus.

Soweit die Mitteilung des PA als Information über einen Prüfantrag der beigeladenen Krankenkassenverbände angesehen werden soll, kommt ihr ebenfalls keine hemmende Wirkung zu. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnungen nach Durchschnittswerten oder nach Richtgrößen für die Zeit ab dem Quartal I/2000 nicht mehr von einem Antrag der Krankenkasse oder ihrer Verbände abhängig ist. Ein nach dem Gesetz, nach der maßgeblichen Prüfvereinbarung oder ein von der Sache her nicht mehr erforderlicher Prüfantrag hemmt die Ausschlussfrist nicht. Ein Antrag, der verfahrensmäßig nicht erforderlich ist, kann nicht die Wirkung eines Antrags an eine Behörde iS des § 204 Abs 1 Nr 12 BGB haben. In Prüfverfahren, die die Prüfgremien von Amts wegen durchführen müssen, sind die Krankenkassen darauf verwiesen, über eine Untätigkeitsklage gegen das zuständige Gremium - verbunden mit dem Drängen auf eine Beiladung der betroffenen Arztpraxis zu diesem gerichtlichen Verfahren - eine Hemmung der - wirtschaftlich zu ihren Lasten ablaufenden - Ausschlussfrist zu verhindern. Davon haben sie hier keinen Gebrauch gemacht.

SG Mainz - S 11 KA 474/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 7/11 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 45/11 R -


3) Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg gehabt.

Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für die Einmal-Polypektomieschlinge. Die Polypektomieschlinge ist ein ärztliches Instrument, dessen Kosten mit der Vergütung der Leistung, bei der sie zum Einsatz kommt, abgegolten sind. Diese Regelung lässt es nicht zu, statt der von der Vergütung der Gebührenordnungsposition abgegoltenen mehrfach verwendbaren Schlinge Einmal-Instrumente gesondert abzurechnen. Ob dies anders zu beurteilen wäre, wenn die mehrfache Verwendung von Schlingen aus hygienischen Gründen von den zuständigen Behörden als generell unzulässig angesehen würde, ist hier nicht zu entscheiden.

SG Mainz - S 11 KA 196/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 43/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 34/11 R -


4) Die Revision des klagenden Psychologischen Psychotherapeuten hat keinen Erfolg gehabt. Die vorinstanzlichen Gerichte haben zu Recht die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses bestätigt, wonach der Kläger keinen Anspruch hat, seine Zulassung auf eine juristische Person des Privatrechts zu übertragen, in deren Rechtsform er künftig vertragsärztlich tätig werden will.

Dem Begehren des Klägers steht jedenfalls entgegen, dass - abgesehen von der Sondersituation des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) - nur eine natürliche Person zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden kann. Diese kann von der ihr erteilten Zulassung auch nicht in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaft Gebrauch machen. Ob es sich dabei um eine juristische Person nach deutschem Recht (GmbH) oder nach britischem Recht (Limited) handelt, spielt insoweit keine Rolle.

Der Wortlaut des § 95 SGB V ist in Bezug auf die Zulassung und Teilnahme von Ärzten (Psychotherapeuten, Zahnärzten) zu der und an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung eindeutig: Der Arzt wird zugelassen, ihn persönlich trifft die Pflicht zur Behandlung der Versicherten, er wird Mitglied der KÄV und unterliegt ihrer Disziplinargewalt. Nicht die Zulassungsunfähigkeit der Heilkunde-GmbH oder Heilkunde-Ltd kann nach geltendem Recht fraglich sein, sondern allein die Verfassungsmäßigkeit dieses Rechtszustandes.

Der Senat teilt die Bedenken des Klägers hinsichtlich der Verfassungsmäßigkeit der Beschränkung der Zulassung auf natürliche Personen jedoch nicht. Ihm kann schon nicht dahin gefolgt werden, dass die Heilkunde-GmbH (bzw -Ltd) berufsrechtlich im ganzen Bundesgebiet und speziell in Rheinland-Pfalz unzweifelhaft zulässig sei. Jedenfalls darf der Gesetzgeber des SGB V im Interesse der Sicherung der Versorgungsqualität und der - auch wirtschaftlichen - Verantwortlichkeit des behandelnden Arztes gegenüber den Kostenträgern der vertragsärztlichen Versorgung den Zulassungsstatus ohne Verletzung des Art 12 Abs 1 GG natürlichen Personen vorbehalten. Eine Gleichbehandlung von Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften mit MVZ ist von Art 3 Abs 1 GG hinsichtlich der gesetzlich zur Verfügung gestellten Rechtsformen nicht geboten.

SG Mainz - S 8 KA 247/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 4/11 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 47/11 R -


5) Die Revision der klagenden KÄV hat keinen Erfolg gehabt. Das BSG hat die Auffassungen des beklagten Berufungsausschusses und des SG bestätigt, dass die Beigeladene zu 1. Anspruch auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL hat.

Sie hat als Psychologische Psychotherapeutin (PP) mit der Zusatzqualifikation für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Anspruch auf die Erteilung der Sonderbedarfszulassung ungeachtet dessen, dass sie keine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP) ist, wie es der Tatbestand des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL nach seinem Wortlaut an sich verlangt. Dieser Tatbestand ist seit der zum 1.1.2009 erfolgten Änderung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V erweiternd auszulegen. Diese Änderung zeigt die Wertung des Gesetzgebers, dass den KJP die PP mit der Zusatzqualifikation gleichzustellen sind. Durch diese Gesetzesänderung ist eine Diskrepanz entstanden zwischen den Anforderungen an "normale" Zulassungen und an Sonderbedarfszulassungen, die im Rahmen des untergesetzlichen § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL durch dessen dementsprechende Auslegung und Anwendung aufzulösen ist.

SG Schwerin - S 3 KA 58/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 48/11 R -


6) Die Revision der beklagten KÄV hat Erfolg gehabt. Das BSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage des Vertragsarztes abgewiesen.

Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das für das vorangegangene Quartal zugewiesene - höhere - Regelleistungsvolumen (RLV) zugrunde zu legen. Zwar hat die Beklagte dem Kläger das neue RLV nicht innerhalb der Vier-Wochenfrist des § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V (aF) zugewiesen, doch handelt es sich hierbei um eine bloße Ordnungsfrist. Dies folgt daraus, dass die eine Fortgeltung des bisherigen RLV im Falle einer nicht rechtzeitigen Zuweisung des neuen RLV anordnende Norm ( § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF) diese Rechtsfolge nicht an die Nichteinhaltung dieser Frist knüpft, sondern an die "nicht vor Beginn des Geltungszeitraums" - dh des Quartals - erfolgte Zuweisung. Entgegen der Entscheidung des SG würde eine Fortgeltung des bisherigen RLV auch nicht zwingend das gesamte Folgequartal umfassen, sondern lediglich den Zeitraum bis zur (verspäteten) Zuweisung des neuen RLV; dies legt schon die vom Gesetz vorgegebene "vorläufige" Weitergeltung nahe.

Zur Vereinheitlichung seiner Rechtsprechung stellt der Senat klar, dass der Honorarfestsetzung vorausgehende Entscheidungen der KÄVen über für die Höhe des Honoraranspruchs wesentliche Teilelemente (wie zB die Bestimmung von Bemessungsgrundlagen und RLV) zwar selbstständig anfechtbar sind, das für eine Anfechtungsklage erforderliche Rechtsschutzbedürfnis insoweit jedoch nur gegeben ist, wenn der Honorarbescheid noch nicht bestandskräftig geworden ist.

SG Düsseldorf - S 33 KA 217/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 38/11 R -