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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 21/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 20/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.9.2012 - B 3 KR 17/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 25/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 16. Juni 2016

Terminvorschau Nr. 26/16

 Der Termin um 11.30 Uhr in dem Verfahren B 3 KR 19/15 R wurde aufgehoben.


Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 23. Juni 2016 im Jacob-Grimm-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversiche­rung zu entscheiden.

 

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 26/15 R -       Bundesverband Ambulante Dienste und Stationäre
                                                         Einrichtungen, Landesverband Hessen e.V. u.a.  ./. 
                                                         AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen u.a.
 
Im Streit steht der Schiedsspruch der Schiedsperson zur Anhebung der Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 132a SGB V für das Leistungsjahr 2010.
 
Die klagenden Landesverbände der privatgewerblichen Pflegedienste in Hessen konnten sich für das Jahr 2010 mit den beklagten Krankenkassen bzw -verbänden nicht auf eine Vergütungserhöhung auf der Grundlage des Rahmenvertrags 2006 über häusliche Krankenpflege einigen. Die von den Beteiligten bestimmte Schiedsperson setzte daraufhin mit Schiedsspruch vom 16.4.2011 die Vergütungserhöhung entsprechend der Grundlohnsummensteigerung für das Jahr 2010 auf 1,54% nach § 71 Abs 3 SGB V fest. Das Klage- und Berufungsverfahren, mit welchen die Kläger eine Vergütungsanhebung auf das Niveau der den Wohlfahrtsverbänden angehörigen Pflegedienste zuzüglich 3% forderten, blieb ohne Erfolg. Das LSG hat den Schiedsspruch nicht als unbillig erachtet. Die Steigerung der Grundlohnsumme sei ein plausibler, nachvollziehbarer und vertretbarer Beurteilungsmaßstab zur Bestimmung der Vergütungen für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Auch bei der Vereinbarung von Kollektivverträgen könne auf den Nachweis tatsächlich gestiegener Gestehungskosten nicht völlig verzichtet werden, wenn eine Vergütung über die Grundlohnsummensteigerung hinaus begehrt werde.
 
Mit der Revision rügen die Kläger die Verletzung materiellen Rechts (Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1 GG, §§ 19 ff GWB). Sie berufen sich auf die Gleichbehandlung mit den Pflegediensten der Wohlfahrtsverbände bei Erbringung gleicher Leistungen. Die Vergütungsschere sei in den letzten Jahren immer weiter auseinander gegangen.
 
SG Wiesbaden                           - S 17 KR 185/11 -
Hessisches LSG                        - L 8 KR 254/13 -
 
 
2)     9.30 Uhr  - B 3 KR 25/15 R -       AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen u.a.  ./.
                                                         Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Hessen-Süd u.a.
 
Auch hier steht der Schiedsspruch der Schiedsperson zur Anhebung der Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 132a SGB V für das Leistungsjahr 2009 im Streit.
 
Die klagenden Krankenkassen bzw -verbände und die beklagten Landesverbände der Pflegedienste (Wohlfahrtsverbände) konnten sich auf der Grundlage des zwischen ihnen geschlossenen Rahmenvertrags 2005 über die häusliche Krankenpflege in Hessen nicht auf eine Vergütungserhöhung für die ihnen angeschlossenen Pflegedienste für das Jahr 2009 einigen. Daraufhin setzte die von den Beteiligten bestimmte Schiedsperson mit Schiedsspruch vom 30.1.2009 eine Vergütungserhöhung für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege um 3,9% für den Zeitraum vom 1.1.bis 31.12.2009 fest. Das Klage- und Berufungsverfahren, mit welchem die Kläger die Herabsetzung der im Schiedsspruch festgesetzten Vergütung auf die Höhe der Veränderung der Grundlohnsumme um 1,41% nach § 71 Abs 3 SGB V begehrten, blieb ohne Erfolg. Das LSG hat ausgeführt, dass der Schiedsspruch insbesondere den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht verletzt habe. Angesichts der Tariflohnsteigerungen habe die Schiedsperson beanstandungsfrei davon ausgehen können, dass die notwendige Versorgung in der häuslichen Krankenpflege nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht mehr gewährleistet sei. Die die Grundlohnsummensteigerung übersteigende Vergütungserhöhung sei deshalb nicht unbillig.
 
Mit der Revision rügen die Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 71 SGB V). Der Schiedsspruch verstoße gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Die Schiedsperson habe eine über der Grundlohnsummensteigerung liegende Vergütungserhöhung festgesetzt, ohne konkrete Feststellungen ua zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven zu treffen. Auf einen solchen Nachweis könne auch bei kollektiv verhandelten Vergütungen nicht verzichtet werden.
 
SG Wiesbaden                           - S 17 KR 310/10 -
Hessisches LSG                        - L 8 KR 264/13 -
 
 
3)     Der Termin wurde aufgehoben 11.30 Uhr - B 3 KR 19/15 R -      Landesverband Private Rettungsdienste e.V. u.a.  ./.
                                                         AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
 
Im Streit steht ein Anspruch der klagenden Krankentransportunternehmen bzw ihres Landesverbandes gegen die beklagte Krankenkasse auf Unterlassung von Äußerungen zur Vorabgenehmigungspflicht von Krankentransporten zur ambulanten Behandlung von Versicherten.
 
Die klagenden Unternehmen bieten in Berlin Krankenbeförderungsleistungen mit Krankentransportwagen (KTW) an und verfügen über eine Genehmigung nach § 3 Rettungsdienstgesetz Berlin (RDG). Seit 2004 schloss die Rechtsvorgängerin der Beklagten (im Folgenden Beklagte) auch mit anderen Unternehmen Vergütungsverträge, die Krankenbeförderungsleistungen zu günstigeren Konditionen in Tragestuhlwagen (TSW) anbieten, mit denen nichtgehfähige Versicherte in Mietwagen in sitzender Position von ihrer Wohnung in die Arztpraxis und zurück gefahren werden. Seit Ende 2010 wandte sich die Beklagte an die Kläger, an Ärzte und Versicherte und äußerte die - von den Klägern bestrittene - Rechtsansicht, dass Krankentransporte mit einem KTW nach § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V ihrer Vorabgenehmigungspflicht unterliegen. Sie empfahl Ärzten die Verordnung von TSW. Der Landesverband der Kläger forderte die Beklagte im Februar 2011 auf, solche Äußerungen zu unterlassen, weil dadurch eine gezielte Umsteuerung des Einsatzes von KTW auf TSW erfolge. Die Beklagte lehnte die Abgabe einer Unterlassungserklärung ab. Das SG hat der Klage teilweise stattgegeben und der Beklagten untersagt, gegenüber Ärzten, Versicherten und anderen an der Versorgung Beteiligten durch Anschreiben, im Internet oder durch sonstige Verlautbarungen zu äußern, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung der vorherigen Genehmi­gung durch die Krankenkassen bedürften, ohne zugleich klarzustellen, dass dies nicht für Krankentransporte gemäß § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V gelte.
 
Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage insgesamt abgewiesen. Die Unterlassungsklage sei unzulässig. Die Kläger könnten eine Klagebefugnis weder auf Vorschriften des GWB noch auf Grundrechte (Art 14, Art 12 Abs 1 GG) stützen. Im Übrigen sei die von der Beklagten geäußerte Rechtsansicht vertretbar, selbst wenn diese der Rechtsauffassung des BSG im Urteil vom 12.9.2012 (B 3 KR 17/11 R) entgegenstehe.
 
Mit der Revision rügen die Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 54 Abs 1 Satz 2 SGG, § 69 Abs 2 und Abs 3 iVm § 133 SGB V). Der während des Revisionsverfahrens in Kraft getretene § 60 Abs 1 Satz 4 SGB V, der die vorherige Genehmigung der Krankenkasse für die Übernahme von Fahrkosten bei Krankentransporten zur ambulanten Behandlung voraussetzt, sei verfassungswidrig. Der Beklagten sei der Abschluss von Vergütungsverträgen mit bzw Entgeltzahlungen an Mietwagenunternehmen zu untersagen, weil eine wettbewerbsverzerrende Umsteuerung von Krankentransportleistungen vorliege.
 
SG Berlin                                   - S 81 KR 372/11 -
LSG Berlin-Brandenburg             - L 9 KR 313/11 -
 
 
4)     13.00 Uhr  - B 3 KR 21/15 R -     R.  ./.  BKK Verkehrsbau Union
 
Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der für die Ersatzbeschaffung einer Kontaktlinse aufgewendeten Kosten in Höhe von 140 Euro.
 
Der Kläger ist erheblich sehbehindert. Mit bestmöglicher Korrektur wird auf dem rechten Auge eine Sehschärfe von 5% (Visus 0,05) erreicht. Auf dem linken Auge wird mit Brillenkorrektur ein Visus von 0,3 und mit einer Kontaktlinse ein Visus von 1,0 erzielt. Die Beklagte versorgte den Kläger Anfang 2009 wegen funktioneller Einäugikeit mit einer Kontaktlinse für das linke Auge als therapeutische Sehhilfe. Nachdem diese Linse zerstört worden war, be­antragte der Kläger die Ersatzversorgung. Die Beklagte lehnte den Antrag unter Hinweis auf die zum 7.2.2009 in Kraft getretene neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versor­gung (Hilfsmittel-Richtli­nie ‑ HilfsM-RL) vom 16.10.2008 ab. Danach seien Kontaktlinsen als therapeutische Sehhilfe bei funktioneller Einäugigkeit nicht mehr verordnungsfähig (§ 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM‑RL). Die Abgabe der Kontaktlinse zur Verbesserung der Sehschärfe (§ 15 Abs 3 Nr 3 HilfsM‑RL) scheide aus, weil der Kläger nicht zum Kreis der Anspruchsbe­rechtigten für Sehhilfen zur Ver­besserung der Sehschärfe (§§ 13 bis 16 HilfsM‑RL) gehöre; denn bei bestmöglicher Kor­rektur (§ 12 Abs 1 HilfsM‑RL) übersteige die Sehschärfe auf dem besseren linken Auge mit einem Wert von 1,0 den Grenzwert von 0,3, der für die Stufe 1 der von der Weltgesundheits­organisa­tion (WHO) empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung für beide Augen maßgebend sei. § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V weise die Versorgung mit Sehhilfen der Eigenverantwortung der Versicherten zu, wenn sie nicht mindestens der Stufe 1 der WHO-Klassifikation zuzuordnen seien. Das Angebot der Be­klagten, ihn mit Kunststoffbrillengläsern als therapeutische Sehhilfe zu versorgen, hat der Kläger nicht ange­nommen. Im Januar 2010 hat er sich die Kontakt­linse auf eigene Kosten beschafft. In den Vorinstanzen war die Klage erfolglos.
 
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 33 Abs 1, 2 und 3 SGB V, §§ 12, 15 und 17 HilfsM-RL sowie Art 3 Abs 1 und 3 GG. Es sei rechtswidrig, einem schwer sehbehin­derten Menschen eine Kontaktlinsenversorgung vorzuenthalten, obwohl er mit diesem Hilfs­mittel seine Behinderung vollständig ausgleichen könne. Außerdem empfehle die WHO seit 2010, die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit nicht mehr nach bestmöglicher Korrektur mittels Brille bzw Kontaktlinse, sondern nur noch mit gegenwärtig verfügbarer Korrekturmöglichkeit zu ermitteln. Diese Änderung sei in der HilfsM-RL nicht umgesetzt worden.
 
SG Berlin                                   - S 89 KR 2044/10 -
LSG Berlin-Brandenburg             - L 1 KR 156/13 -
 
 
5)     14.00 Uhr  - B 3 KR 20/15 R -     H. GmbH  ./.  GKV-Spitzenverband der Krankenkassen
 
Die Klägerin, deren Unternehmen medizinische Matrat­zen und Wasserbetten anbietet, wendet sich gegen die Streichung ihrer Produkte aus dem Hilfsmittelverzeichnis (HMV).
 
Die Rechtsvorgänger des beklagten Spitzenverbands Bund der Krankenkassen schrieben Ende 2005 das HMV wegen neuer Erkenntnisse zu den Hilfs­mitteln gegen Dekubitus fort und erstellten diese Produktgruppe neu. Zu wassergefüllten Produkten ist ausgeführt, diese seien zur Dekubitusprophylaxe und -therapie im häuslichen Bereich ungeeignet; eine Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis erfolge nicht. Nach Anhörung der Klägerin nahmen die Rechtsvorgänger des Beklagten bis dahin gelistete Produkte der Klägerin aus dem HMV heraus. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Klägerin sei - trotz zwischenzeitlicher Umfirmierung und Änderung des Unternehmensgegenstandes - zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung Herstellerin der aus dem HMV gestrichenen Matratzen gewesen. Die Entwicklung geeigneter Qualitätsstandards sei Aufgabe des Beklagten, und es sei nicht zu beanstanden, dass dieser wassergefüllte Produkte zur Dekubitusprophylaxe und ‑therapie für ungeeignet halte. Die Klägerin habe den medizinischen Nutzen ihrer Matratzen und die Erfüllung besonderer Qualitätsanforde­run­gen nicht nachgewiesen und dazu keine wissenschaftlich überprüfbaren Tatsachen vorgetragen. Das Verfahren zur Prüfung der Geeignetheit ihrer Produkte könne nicht auf das Gericht verlagert werden. Dieses sei nicht gehalten, ein Sachverständi­gengut­achten zur Geeignetheit der Hilfsmittel einzuholen.
 
Mit der Revision macht die Klägerin geltend, bei ihren Produkten handele es sich nicht um Wassermatratzen, sondern um Hybridsysteme als Kombination aus Gel-/Flüssigkeits- und Schaumpolstermatratzen, die seit vielen Jahren erfolgreich in medizinischen Einrichtungen eingesetzt würden und alle Anforderungen erfüllten. Die Funktionstauglichkeit und Sicherheit ergebe sich aus der CE-Kennzeichnung. Sie habe den Systemaufbau, das Wirkprinzip und die Produkteigenschaften mitgeteilt und der Medizinische Dienst habe dem nicht widersprochen. Für Wassermatratzen lägen den neu fest­gelegten Qualitätsanforderungen keine Studien mit hinreichendem Evidenzlevel zugrunde. Hierbei sei der gleiche Maßstab wie für die Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung anzulegen. Für den Einsatz im Rahmen einer bereits aner­kannten Behandlungsmethode habe der Hersteller den therapeutischen Nutzen eines Hilfsmittels nicht zu belegen.
 
SG Hannover                             - S 11 KR 320/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1 KR 11/12 -