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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 50/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 71/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 61/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 59/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 60/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 10. Dezember 2013  

Terminvorschau Nr. 64/13

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Dezember 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen und - ohne mündliche Verhandlung - über vier Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

A.    Mit mündlicher Verhandlung
 
1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 57/12 R -     Kreiskrankenhaus Bergstraße gGmbH ./. KKH
 
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte B erhielt zunächst in der Türkei stationäre Behandlung (9. bis 19.10.2008), anschließend in Deutschland (19. bis 28.10.2008) im Krankenhaus der Klägerin. Sie berechnete hierfür 6235,97 Euro (DRG E62B; 16.12.2008). Die Beklagte bezahlte unter Vorbehalt (22.12.2008) und ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MdK) die Abrechnung prüfen (19.1.2009). Er hielt die kodierte DRG für sachgerecht. Die Beklagte forderte vergeblich den Verlegungsabschlag von 2609,29 Euro zurück. Sie rechnete gegenüber einer Forderung der Klägerin wegen stationärer Behandlung der versicherten L. in dieser Höhe auf (9.12.2009). Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung der Restvergütung verurteilt: Ein Verlegungsabschlag komme bei einer Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus nicht in Betracht.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 3 Abs 2 FPV 2008.
 
SG Darmstadt                    - S 18 KR 576/09 -
Hessisches LSG                - L 1 KR 347/10 -
 
 
2)     10.45 Uhr  - B 1 KR 52/12 R -     BKK vor Ort ./. Evangelische Krankenhaus Bethanien
                                                                         Iserlohn gGmbH
 
Die beklagte Krankenhausträgerin behandelte den bei der klagenden Krankenkasse versicherten F. in Nordrhein-Westfalen stationär (16.10. bis 10.11.2009). Sie berechnete und erhielt hierfür 3953,29 Euro (DRG E65C: Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne FEV1 <35%, Alter >0 Jahre; 25.11.2009). Die Klägerin ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) die Erforderlichkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer überprüfen. Der MDK und die Klägerin baten die Beklagte erfolglos, die Behandlungsunterlagen dem MDK zuzusenden (2.12.2009; 27.5.2010). Die Vorinstanzen haben die Beklagte zur Herausgabe verurteilt: Es gebe keine ausschließliche Zuständigkeit des MDK des Leistungsortes.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der landesbezogenen Zuständigkeiten des MDK (§§ 278, 282, 283 SGB V), des Landesvertrags gemäß § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V iVm § 278 Abs 2 SGB V sowie der Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem MDK iVm § 210 Abs 2 SGB V.
 
SG Dortmund                     - S 13 KR 928/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 5 KR 409/11 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 1 KR 14/13 R -     Westpfalz-Klinikum GmbH ./. BARMER GEK
 
Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Es nahm den bei der beklagten Krankenkasse versicherten R. mit dem Ziel einer Hauttransplantation nach Vorfußamputation am 11.2.2008 auf, brach die stationäre Behandlung aber am 13.2.2008 wegen eines Keimbefalls der Wunde ab. Während des stationären Aufenthalts erhielt R. auch eine Dialyse. Nach Eingang der Rechnung am 12.3.2008 beauftragte die Beklagte am 28.3.2008 den MDK, Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen, die der MDK bejahte. Die Beklagte bat den MDK, zu prüfen, ob eine Dialyse im Krankenhaus durchgeführt worden sei (4.6.2008), und zahlte die Aufwandspauschale. Auch diese Prüfung (MDK-Prüfanzeige vom 9.6.2008 , Krankenhausbegehung am 16.7.2008) führte zu keiner Abrechnungsminderung. Die Beklagte weigerte sich, eine weitere Aufwandspauschale von 100 Euro zu zahlen. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale verurteilt. Es habe sich objektiv um zwei selbstständige Prüfaufträge gehandelt.
 
Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V.
 
SG Speyer                         - S 17 KR 190/11 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 200/12 -
 
 
4)     12.15 Uhr  -B 1 KR 70/12 R -      Universitätsklinikum Tübingen ./. AOK Rheinland/Hamburg
 
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte A. litt an einer schweren aplastischen Anämie (SAA). Hieran erkranken in Deutschland nur 80 bis 160 Menschen jährlich neu. Da es bei der immunsuppressiven Therapie der Versicherten zu mehrfachen Infektionen kam, transplantierte der Kläger ua vollstationär (18.6. bis 26.8.2004) Stammzellen einer Tante der Versicherten. Deren Gewebemerkmale stimmen nur zur Hälfte mit jenen der Versicherten überein. Der Kläger berechnete dafür insgesamt 116 428,57 Euro (Fallpauschale A04A sowie drei teilstationäre Behandlungen). Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Nach Auffassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MdK) habe der Kläger eine experimentelle Therapie angewendet. Sie sei nur im Rahmen kontrollierter klinischer Studien unter Beachtung aller dem Patientenschutz dienenden Sicherungen zu vergüten. Der Kläger verweigere vollen Einblick in die diesbezüglichen Behandlungsunterlagen. Nach Klageerhebung hat der Gemeinsame Bundesauschuss (GBA) die allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA als eine für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderliche Methode bestätigt (Beschluss vom 28.5.2009). Das SG hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Krankenhäuser dürften vom GBA nicht ausgeschlossene Behandlungsmethoden abrechnen, wenn sie nicht offensichtlich ungeeignet seien. Nur bei einer vom GBA ausgeschlossenen Behandlungsmethode hänge der Vergütungsanspruch von der Teilnahme an einer klinischen Studie ab. Zudem habe die Versicherte nach den Grundsätzen grundrechtsorientierter Auslegung Anspruch auf die Behandlung gehabt.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 137c, 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 S 1 SGB V sowie der §§ 62, 120 SGG. Der Verbotsvorbehalt des § 137c SGB V dispensiere die Krankenhäuser nicht davon, den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten. Geringere Anforderungen ergäben sich nur bei ‑ hier nicht belegter ‑ Teilnahme an klinischen Studien. Das LSG habe nicht alle Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Auslegung festgestellt.
 
SG Reutlingen                   - S 1 KR 4328/06 -
LSG Baden-Württemberg   - L 11 KR 2254/10 -
 
 
5)     13.00 Uhr  - B 1 KR 50/12 R -     Rems-Murr-Kreis ./. AOK Baden-Württemberg
                                                 beigeladen: S.D.
 
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1994 geborene Beigeladene beantragte, wegen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung die Kosten einer Verhaltenstherapie der nicht als Vertragspsychologin zugelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Dr. N. zu übernehmen. Die Beklagte lehnte dies ab (3.5. und 7.6.2005). Sie übersandte den Vorgang dem klagenden Landkreis, sinngemäß zur Prüfung in eigener Zuständigkeit. Der Kläger bewilligte ‑ sachverständig beraten ‑ dem Beigeladenen im Rahmen der Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche Verhaltenstherapie ‑ zunächst Therapieeinheiten bei der Dr. N., später weitere Einheiten von der ebenfalls nicht als Vertragspsychologin zugelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin R. Ihm entstanden hierdurch 5725,94 Euro Kosten, die die Beklagte nicht erstatten wollte. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat dagegen die Klage abgewiesen: Der Kläger hätte Eingliederungshilfe nur durch Vertragsärzte oder Vertragspsychologen erbringen dürfen.
 
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 104 SGB X.
 
SG Stuttgart                      - S 12 KR 4064/07 -
LSG Baden-Württemberg   - L 11 KR 3457/10 -
 
 
B.    Ohne mündliche Verhandlung
 
Die jeweils klagenden Krankenhausträgerinnen behandelten im Jahr 2004 ua vier Versicherte der beklagten Krankenkasse stationär. Sie berechneten hierfür eine Fallpauschale, die die Beklagte umgehend bezahlte. Auf Grund aufsichtsbehördlichen Hinweises (2006) beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst (MD), ua die Abrechnungen zu überprüfen. Er zeigte seine Beauftragung an (2008), erhielt Behandlungsunterlagen und kam zu dem Ergebnis, die Behandlungen seien jeweils geringer zu vergüten gewesen (2009). Die Beklagte rechnete mit ihren angeblichen Erstattungsforderungen gegen unstreitige Forderungen der Klägerinnen wegen anderer, im Jahr 2009 erfolgter Krankenhausbehandlungen auf. Die jeweils identische Klägerin der ersten Fälle 6) bis 8) ist mit ihren Zahlungsklagen vorinstanzlich erfolglos geblieben, weil ‑ so das LSG ‑ die Beklagte wirksam aufgerechnet habe. Der Anspruch sei nicht verjährt gewesen, das Prüfverfahren habe die Verjährung gehemmt. Im vierten Verfahren hat die Klägerin dagegen in den Vorinstanzen Erfolg gehabt: Die Aufrechnung ‑ so das LSG ‑ sei unwirksam, das Prüfverfahren habe den Eintritt der Verjährung nicht gehemmt.
 
Mit ihren Revisionen rügt die Klägerin in den Fällen 6) bis 8) eine Verletzung des § 45 Abs 1 und 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB, des Beschleunigungsgebots sowie hilfsweise des § 103 SGG. Der angebliche Erstattungsanspruch sei mit Ablauf des Jahres 2008 verjährt. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision im Fall 9) insbesondere eine Verletzung des § 45 Abs 1 und 2 SGB I in Verbindung mit der sinngemäßen Anwendung von § 204 Abs 1 Nr 8 BGB und § 215 BGB.
 
6)     - B 1 KR 59/12 R -      Kreiskrankenhaus Delitzsch GmbH ./. Bahn-BKK
SG Leipzig                        - S 8 KR 381/09 -
Sächsisches LSG             - L 1 KR 112/10 -
 
7)     - B 1 KR 60/12 R -      Kreiskrankenhaus Delitzsch GmbH ./. Bahn-BKK
SG Leipzig                         - S 8 KR 383/09 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 114/10 -
 
8)     - B 1 KR 61/12 R -      Kreiskrankenhaus Delitzsch GmbH ./. Bahn-BKK
SG Leipzig                         - S 8 KR 385/09 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 116/10 -
 
9)     - B 1 KR 71/12 R -      Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth
                                          Herzberge gGmbH ./. Bahn-BKK
SG Berlin                           - S 112 KR 1664/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 267/11 -