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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 17.12.2009 - B 3 KR 14/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 11/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 22/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 9. Januar 2013

Terminvorschau Nr. 1/13



Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 24. Januar 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über drei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mündlich zu verhandeln und zu entscheiden.


1) 9.30 Uhr - B 3 KR 11/11 R - Apotheek Doc Morris ./. Servier Deutschland GmbH

Streitig ist die Zahlung des sog Herstellerrabatts gemäß § 130a Abs 1 Satz 2 SGB V für Arzneimittel, die die in den Niederlanden ansässige Klägerin im Wege des Versandhandels an Versicherte der deutschen GKV in der Zeit von 2003 bis 2008 abgegeben hat.

Im Bereich der GKV sind die Arzneimittelkosten, die den Krankenkassen durch die Versorgung ihrer Versicherten entstehen, ua durch Apotheken-, Großhandels- und Herstellerrabatte zu verringern. Dies geschieht ua dadurch, dass die Arzneimittelhersteller Rabatte auf Arzneimittel für die Versicherten gewähren müssen. Diese Rabatte sind von den Herstellern aber nicht unmittelbar an die Krankenkassen abzuführen; vielmehr erhalten letztere den Rabatt dadurch, dass sie die Rechnungen der Apotheken um den Herstellerrabatt kürzen. Die Apotheken wiederum können von den Arzneimittelherstellern die Erstattung der gekürzten Beträge verlangen (§ 130a SGB V).

Die Klägerin ist eine AG niederländischen Rechts mit Sitz in Heerlen/Niederlande, die Beklagte ist ein für den Vertrieb in Deutschland zuständiges Tochterunternehmen eines ausländischen Pharmakonzerns. Die Klägerin betreibt ua eine Versand-/Internetapotheke, mit der sie überwiegend Endverbraucher in Deutschland versorgt. Sie erwirbt die Arzneimittel bei deutschen Großhändlern, die die Ware an den Sitz der Klägerin in die Niederlande senden. Von dort aus beliefert sie GKV-Versicherte mit Arzneimitteln, die nach dem deutschen Arzneimittelrecht zugelassen sind. Die Vergütung der verordneten Arzneimittel erfolgt wie bei inländischen Apotheken unmittelbar im Verhältnis zwischen der Klägerin und den Krankenkassen, ohne dass die Versicherten in Vorleistung treten müssen. Grundlage hierfür sind individuelle vertragliche Vereinbarungen zwischen der Klägerin und einzelnen Krankenkassen. Auf sie gestützt rechnet die Klägerin die erbrachten Leistungen außerhalb des für inländische Apotheken nach § 129 SGB V vorgeschriebenen Abrechnungsverfahrens zu den Bedingungen ab, die sie mit der jeweiligen Krankenkasse selbst ausgehandelt hat. Im betroffenen Zeitraum 2003 bis 2008 gab die Klägerin Arzneimittel an GKV-Versicherte ab, die der Mutterkonzern der Beklagten hergestellt hatte. Hierfür entrichteten die Krankenkassen auf der Basis ihrer Vereinbarungen mit der Klägerin die geschuldete Vergütung, wobei ua jeweils ein Abschlag in Höhe des Herstellerrabatts einbehalten wurde. Die Erstattung dieser Herstellerrabatte lehnte das beklagte pharmazeutische Unternehmen ab.

Die Klägerin ist mit ihrer Klage auf Zahlung von 63 162,87 Euro nebst Zinsen für die Abrechnungsjahre 2003 bis 2007 ohne Erfolg geblieben (Urteil des SG vom 11.10.2006, Urteil des LSG vom 8.2.2011). Das LSG hat sich zur Begründung auf eine dieselbe Klägerin betreffende Entscheidung des erkennenden Senats vom 17.12.2009 (B 3 KR 14/08 R - SozR 4 2500 § 130a Nr 5) gestützt und ausgeführt, ihr stünden Erstattungsansprüche nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V nicht zu, weil Rechtsgrundlage der Rabattgewährung zugunsten der Beklagten nicht § 130a Abs 1 S 1 SGB V gewesen sei, sondern ein individuell ausgehandelter Versorgungsvertrag nach § 140e SGB V. Vertragliche Zahlungspflichten könnten jedoch grundsätzlich nicht auf Dritte abgewälzt werden. Die Klägerin habe im betroffenen Zeitraum bewusst auf den jederzeit möglichen Beitritt zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs 3 Nr 2 SGB V verzichtet und sich damit außerhalb des Leistungserbringungssystems des SGB V gestellt (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 4/08 R - BSGE 101, 161 = SozR 4 2500 § 130a Nr 3). Die Versagung des Erstattungsanspruchs nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V verstoße nicht gegen europäisches Recht.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiter, wobei sie während des Revisionsverfahrens auch den Erstattungsanspruch für das Abrechnungsjahr 2008 in Höhe von 1638,49 Euro geltend gemacht hat. Sie rügt eine Verletzung des § 130a Abs 1 S 2 SGB V und meint, aufgrund ihrer einzelvertraglichen Vereinbarung eines Preisabschlags in Höhe des Herstellerrabatts müsse sie mit einer inländischen Apotheke gleichgestellt werden. Dies ergebe sich auch aus europäischem Recht (Art 34 AEUV).

SG München - S 29 KR 27/04 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 352/06 -


2) 10.30 Uhr - B 3 KR 22/11 R - F. Medizintechnik GmbH ./. GKV Spitzenverband

Die Klägerin vertreibt als Händlerin von Hilfsmitteln für Patienten mit Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) einen Luftbefeuchter, der von den früher beklagten Spitzenverbänden der Krankenkassen - seit dem 1.7.2008 abgelöst durch den Beklagten als Funktionsnachfolger - unter der Produktgruppe "Hilfsmittel bei Tracheostoma" in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) aufgenommen worden war (Bescheid vom 2.4.2001). Im Oktober 2005 strichen die Spitzenverbände der Krankenkassen zunächst die Produktart "Elektrische Atemluftbefeuchter für Tracheotomierte" aus dem HMV, weil Raumluftbefeuchter Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens darstellten und deshalb nicht der Leistungspflicht der GKV unterfielen. Im September 2006 hoben sie nach Anhörung der Klägerin auch den Aufnahmebescheid für deren Raumluftbefeuchter auf, da sich durch die Fortschreibung der entsprechenden Produktgruppe die für die Aufnahme des Produktes in das HMV maßgebenden tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse wesentlich geändert hätten, weshalb eine weitere Listung des Produktes nicht möglich sei (Bescheide vom 6.9.2006 und 27.2.2007).

Das SG hat der hiergegen gerichteten Klage stattgegeben, weil weder die Voraussetzungen nach § 48 Abs 1 SGB X noch nach § 45 SGB X vorgelegen hätten und die Aufhebung des Aufnahmebescheids für den Raumluftbefeuchter rechtswidrig gewesen sei. Das LSG hat die Klage unter Änderung des erstinstanzlichen Urteils abgewiesen: Die Klägerin sei durch die Bescheide des Beklagten nicht beschwert und könne deren Aufhebung daher nicht beanspruchen. Seit der Streichung der entsprechenden Produktart im HMV habe sich der Aufnahmebescheid vom 2.4.2001 gemäß § 39 Abs 2 SGB X erledigt, weil er seine regelnde Wirkung verloren habe. Denn Raumluftbefeuchter seien keine Hilfsmittel, sondern als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V nicht umfasst. Deshalb sei die Streichung dieser Produktart aus dem HMV zu Recht erfolgt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Das LSG habe seine Entscheidung ohne ausreichende Anhörung auf eine für die Verfahrensbeteiligten überraschende Rechtsansicht gestützt. Materiell hätte sich die Wirkung des Aufnahmebescheids vom 2.4.2001 nicht durch die Streichung der entsprechenden Produktart im HMV erledigt. Die Aufnahmeentscheidung sei ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, der nur nach Maßgabe der §§ 45 oder 48 SGB X aufgehoben werden dürfe, deren Voraussetzungen aber nicht vorlägen.

SG Köln - S 9 KR 81/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 1 KR 304/10 -


3) 11.15 Uhr - B 3 KR 5/12 R - C. S. ./. DRV Bund
beigeladen: Techniker Krankenkasse

Die 1965 geborene Klägerin ist bei der Beklagten renten- und bei der Beigeladenen krankenversichert. Sie leidet an einer progredienten Innenohrschwerhörigkeit rechts, einer mittelgradigen Innenohrschwerhörigkeit links sowie an einem beidseitigen Tinnitus. Sie ist Diplom-Pflegewirtin und seit Mai 2006 als Qualitätsmanagementbeauftragte bei einem Wohlfahrtsverband beschäftigt.

Der behandelnde Vertragsarzt verordnete der Klägerin am 9.6.2006 wegen einer beidseitigen Schallempfindungsschwerhörigkeit eine Hörhilfe links, da die bisherige Hörhilfe zu alt sei. In der Folgezeit versorgte das Hörakustikstudio S, ein Vertragspartner der Beigeladenen iS von § 126 Abs 1 S 1 SGB V, die Klägerin mit dem Hörgerät Savia 211 (Dokumentation zur Hörgeräteanpassung vom 28.9.2006). Am 23.10.2006 stellte S der Klägerin für diese Versorgung abzüglich der "Krankenkassen-Anteile" und der gesetzlichen Zuzahlung 1956,90 Euro in Rechnung. Zuvor hatte der Leistungserbringer zu einem nicht genau feststellbaren Zeitpunkt vor dem 12.7.2006 der Beigeladenen die Versorgung der Klägerin angezeigt und hierzu das Formular nach Anlage 3 des Vertrages zur Komplettversorgung mit Hörsystemen verwendet. Ausweislich eines Ausdrucks der unter dem Namen der Klägerin gespeicherten elektronischen Daten dokumentierte die Beigeladene einen "Antrag vom 12.07.2006", unter dem Status Preisprüfung den Vermerk "endgültig entschieden am 12.07.2006" und unter der Überschrift Leistungen und Zusätze "Hilfsmittel - 12.07.2006 - 132003. Hörgerät li. Versorgungspauschale bewilligt". Dem Leistungserbringer S überwies die Beigeladene im November 2006 den Festbetrag von 655 Euro.

Am 25.7.2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Leistungen zur Rehabilitation für Versicherte in Form einer Kostenübernahme für ein höherwertiges Hörgerät. Ohne die begehrte Versorgung könne sie die Fortbildung von Mitarbeitern, die Moderation von Qualitätszirkeln sowie die Leitung von Arbeitsgruppen und damit Schwerpunkte ihrer Tätigkeit als Qualitätsmanagementbeauftragte nicht mehr ausüben. Die Beklagte lehnte dies ab, weil Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nur dann in Form eines Hilfsmittels erbracht werden könnten, wenn dieses ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes oder zur Teilnahme an einer bestimmten beruflich vorbereitenden Maßnahme benötigt werde. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall; die gewählte höherwertige Ausstattung des Hörgeräts diene nicht ausschließlich der Ausübung des Berufs, sondern bestehe für jeden Bereich des täglichen Lebens bzw für jedwede Form der Berufsausübung.

Das SG hat die Krankenkasse der Klägerin beigeladen und die gegen den Rentenversicherungsträger gerichtete Klage abgewiesen, gleichzeitig aber die Beigeladene verurteilt, der Klägerin die Kosten für das selbst beschaffte Hörgerät in Höhe von 1956,90 Euro zu erstatten. Das LSG hat die von der Beigeladenen eingelegte Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 3.8.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2006 aufgehoben wird. Die Beigeladene sei nach § 14 SGB IX als erstangegangener Träger zuständig geworden. Bei der Versorgungsanzeige des Leistungserbringers handele es sich jedenfalls auch um einen Antrag der Klägerin, da die Beigeladene unmissverständlich darüber informiert worden sei, dass die Klägerin ein Hörgerät wünsche. Davon sei die Beigeladene selbst ausgegangen, weil sie durch Zahlung des Festbetrages an den Leistungserbringer eine antragsabhängige Leistung erbracht habe. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beigeladene auf Kostenerstattung folge aus § 15 Abs 1 SGB IX. Sie habe sich das Hörgerät erst am 23.10.2006 und damit nach der Ablehnung durch die Beklagte beschafft. Der dem Anspruch auf Kostenerstattung zugrunde liegende Sachleistungsanspruch ergebe sich aus § 9 Abs 1 und 2, § 15 Abs 1 S 1 SGB VI iVm § 26 Abs 1 und 2 Nr 6 und § 31 SGB IX, da die Klägerin ihre bisherige Tätigkeit ohne die begehrte Versorgung nicht weiter hätte ausüben können.

Mit der Revision wendet sich die Beigeladene im Wesentlichen dagegen, nach § 14 SGB IX erstangegangener Rehabilitationsträger geworden zu sein. Bei ihr sei kein Antrag der Klägerin eingegangen; die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein Bestandteil der Innenkommunikation zur Gewährleistung einer Sachleistung, durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des Versicherten geklärt werde. Sie habe erstmals im Rahmen des Abschlussberichts des Hörakustikstudios Anhaltspunkte für entstandene Mehrkosten erhalten; zu diesem Zeitpunkt habe die Klägerin aber längst ihren Teilhabeantrag bei der Beklagten gestellt. Im Übrigen bestehe kein Anspruch über den bereits bezahlten Festbetrag hinaus.

SG Berlin - S 32 R 5964/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 31 R 37/10 -