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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 17.12.2009 - B 3 KR 14/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 22/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 11/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 28. Januar 2013

Terminbericht Nr. 1/13 (zur Terminvorschau Nr. 1/13)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die am 24. Januar 2013 getroffenen Entscheidungen:



1) Der Senat hat den geltend gemachten Anspruch für das Jahr 2008 abgetrennt und an das zuständige Sozialgericht München verwiesen; im Übrigen ist die Revision der Klägerin zurückgewiesen worden. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Zahlung des sog Herstellerrabatts nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V oder einer anderen Rechtsgrundlage für Arzneimittel zu, die sie in der Zeit von 2003 bis 2007 bei dem beklagten Pharmaunternehmen bezogen und im Wege des Versandhandels an Versicherte der deutschen GKV abgegeben hat. Der Senat stützt sich zur Begründung zunächst auf seine dieselbe Klägerin betreffende Entscheidung vom 17.12.2009 (B 3 KR 14/08 R - SozR 4 2500 § 130a Nr 5), in der näher dargelegt ist, dass ihr Erstattungsansprüche nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V nicht zustehen, weil Rechtsgrundlage der Rabattgewährung zugunsten der Krankenkassen nicht § 130a Abs 1 S 1 SGB V gewesen ist, sondern ein jeweils individuell ausgehandelter Versorgungsvertrag. Darin vorgesehene vertragliche Zahlungspflichten können nicht auf Dritte abgewälzt werden (Verbot des Vertrags zu Lasten Dritter). Dies gilt auch noch nach der inzwischen durch Presseveröffentlichung des BGH bekanntgewordenen Entscheidung des GmS-OBG vom 22.8.2012 (GmS-OBG 1/10), ausweislich derer das deutsche Arzneimittelpreisrecht auf die Verbringung von Arzneimitteln nach Deutschland uneingeschränkt Anwendung findet; dies hat der Gesetzgeber inzwischen durch klarstellende Änderung des § 78 Abs 1 S 4 AMG im 2. Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19.10.2012 ausdrücklich bestätigt. Aus Gründen der Gleichbehandlung mit einer inländischen Apotheke hätte deshalb ein Anspruch gegen die Beklagte nur entstehen können, wenn sich die Klägerin ihrerseits an alle im deutschen Arzneimittelpreisrecht vorgesehenen Regelungen und Verpflichtungen gehalten hätte. Dies ist jedoch nicht der Fall gewesen; die Klägerin hat sich im betroffenen Zeitraum bewusst außerhalb des Leistungserbringungssystems des SGB V gehalten und - soweit ersichtlich - erstmals im Herbst 2012 einen Beitritt zum Rahmenvertrag nach § 129 Abs 2 SGB V angestrebt.

Die Versagung des Erstattungsanspruchs nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V für die Zeit 2003 bis 2007 verstößt nicht gegen europäisches Recht; dies hat der Senat bereits in der oa Entscheidung vom 17.12.2009 näher ausgeführt. Auch der GmS-OBG hat in seinem oa Beschluss vom 22.8.2012 entschieden, dass dem von ihm gefundenen Ergebnis weder primäres noch sekundäres Gemeinschaftsrecht entgegensteht. Die von der Klägerin aufgeworfenen europarechtlichen Fragestellungen hätten den Senat ggf nur dann zu einer Vorabanfrage nach Art 234 EGV veranlassen können, wenn streitig gewesen wäre, ob und unter welchen Voraussetzungen das Gemeinschaftsrecht eine Teilnahme ausländischer Versandhandelsapotheken an der innerstaatlichen Versorgung von GKV-Versicherten mit Arzneimitteln gebietet (Art 18 und 34 AEUV). Gerade das war vorliegend aber nicht Streitgegenstand, sondern die Frage, ob mit den Krankenkassen frei ausgehandelte Rabatte an Dritte - die Arzneimittelhersteller - weitergegeben werden können.

SG München - S 29 KR 27/04 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 352/06 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 11/11 R -


2) Der Senat hat die Entscheidung der Vorinstanz aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Die Rechtsauffassung des LSG, der Aufhebungsbescheid des Beklagten vom 6.9.2006 sei wegen der Streichung der Produktgruppe "Elektrische Atemluftbefeuchter für Tracheotomierte" aus dem Hilfsmittelverzeichnis (HMV) zu Recht ergangen und finde in § 39 Abs 2 SGB X seine Stütze, ist unzutreffend. Letztlich kam es hierauf jedoch nicht an, denn der Beklagte hat nach seinem Eintritt in den Rechtsstreit als Funktionsnachfolger der früher beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen - objektiv - einen ersetzenden Zweitbescheid erlassen, der auf § 139 Abs 6 S 5 iVm Abs 4 und Abs 8 SGB V gestützt und an die Stelle des vormaligen Aufhebungsbescheides getreten ist. Ob indes die dort genannten Voraussetzungen vorliegen, ob insbesondere eine Hilfsmitteleigenschaft des von der Klägerin vertriebenen Raumluftbefeuchters anzunehmen ist, konnte mangels ausreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Der Senat geht zwar davon aus, dass Atem- und Raumluftbefeuchter heute in aller Regel nicht mehr als Hilfsmittel, sondern als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen und deshalb von der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V ausgenommen sind. Ob jedoch der Raumluftbefeuchter der Klägerin hierzu gehört oder ausnahmsweise doch als Hilfsmittel anzusehen und deshalb im Wege der Einzellistung im HMV aufzuführen ist, bedarf weiterer Ermittlungen, die das LSG nachzuholen hat. Dabei wird auch zu beachten sein, dass ein Anspruch auf Aufnahme bzw Listung im HMV grundsätzlich nur Herstellern zusteht, nicht aber reinen Vertriebsunternehmen.

SG Köln - S 9 KR 81/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 1 KR 304/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 22/11 R -


3) Der Senat hat die Revision der beigeladenen Krankenkasse zurückgewiesen. Als erstangegangene Rehabilitationsträgerin (§ 14 Abs 2 S 1 SGB IX) ist die Beigeladene zwar nicht nach dem Leistungs- und Kostenerstattungsrecht des SGB V, wohl aber nach § 15 Abs 1 S 3 und 4 SGB IX iVm dem Leistungsrecht des SGB VI zur Kostenerstattung an die Klägerin verpflichtet. Der Senat kann offen lassen, ob die maßgebliche Antragstellung iS des § 14 SGB IX durch Übergabe der kassenärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse erfolgt ist. Deren Einwand, die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein Bestandteil der Innenkommunikation zur Gewährleistung einer Sachleistung, durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des Versicherten geklärt werde, ist unzutreffend und wirklichkeitsfremd. Wenn sich ein Rehabilitationsträger - wie hier und bei der Hörgeräteversorgung wohl allgemein üblich - seiner leistungsrechtlichen Verantwortung durch sog Verträge zur Komplettversorgung nahezu vollständig entzieht und dem Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlässt, ob dem Versicherten eine Teilhabeleistung (wenn auch nur zum Festbetrag) zuteil wird, dann erfüllt er weder seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V noch befolgt er die Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit. Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) entzieht, kann sich nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden. Es mutet zudem abenteuerlich an, dass die Rehabilitationsträger die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln - hier: Hörgeräte - praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer "outgesourced" haben. Dass ein solches Vorgehen weder dem Grundgedanken der Festbetragsregelung gerecht wird noch zur Kostendämpfung beiträgt, dürfte klar auf der Hand liegen. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass die Beigeladene hinsichtlich der erfolgten Versorgung keinerlei nachprüfbare Unterlagen vorlegen konnte, wie dies in ihrem Vertrag zur Komplettversorgung mit dem Hörgeräteakustiker vorgeschrieben ist. Es existiert lediglich ein Datenauszug, der mit Datum 12.7.2006 die Bewilligung eines Hörgeräts und des Festbetrages dokumentiert - ohne jede weitere Überprüfung des Leistungsfalles. Der Senat hält eine derartige Praxis im Umgang mit dem Leistungsrecht des SGB V für nicht mehr akzeptabel.

Durch die antragsgemäße Bewilligung des Hörgeräts und mangels Weiterleitung des Antrags an die Beklagte ist eine umfassende Zuständigkeit der Beigeladenen begründet worden, die auch nicht dadurch entfallen ist, dass sich die Klägerin nach Ablehnung ihres weitergehenden Versorgungsbegehrens innerhalb der Zwei-Wochen-Frist auch noch an die Beklagte gewandt hat. Deren Zuständigkeit war als Folge der gesetzlichen Wertung des § 14 SGB IX entfallen, ihr ablehnender Bescheid vom LSG also zu Recht aufgehoben worden. Materiell folgt der Anspruch der Klägerin gegen die Beigeladene auf Kostenerstattung aus § 15 Abs 1 SGB IX iVm § 9 Abs 1 und 2, § 15 Abs 1 S 1 SGB VI sowie § 26 Abs 1 und 2 Nr 6, § 31 SGB IX, da die Versorgung ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes erforderlich war und die Klägerin ihre bisherige Tätigkeit nach den eindeutigen Feststellungen des LSG, denen die Beklagte nicht widersprochen hat, ohne die begehrte Versorgung nicht weiter hätte ausüben können.

SG Berlin - S 32 R 5964/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 31 R 37/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 5/12 R -