Kassel, den 31. Oktober 2013  

Terminbericht Nr. 51/13
(zur Terminvorschau Nr. 51/13)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 30. Oktober 2013.

1)     Die Revision der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen.
 
Die Entscheidung der Beklagten, wegen des Wechsels des Klägers von einer Gemeinschaftspraxis (Quartal I/1999) in eine Einzelpraxis (Quartale II - IV/1999) keine jahresbezogene Berechnung der Punktmengengrenzen nach § 85 Abs 4b SGB V vorzunehmen, sondern für beide Zeiträume die Auswirkungen der Degressionsregelung getrennt zu erfassen, steht mit Bundesrecht in Einklang. Zwar verlangt § 85 Abs 4b SGB V im Grundsatz eine jahresbezogene Berechnung. Auf der anderen Seite sind die Punktmengengrenzen bezogen auf die gesamte Praxis zu bestimmen. Bei der Gemeinschaftspraxis als einheitlicher Rechtspersönlichkeit und der Einzelpraxis handelt es sich rechtlich um zwei unterschiedliche Arztpraxen. Dem Ziel einer jahresbezogenen Berechnung kann auch nicht ohne Weiteres durch die "Mitnahme" nicht ausgeschöpfter Punktmengen aus der Gemeinschaftspraxis in die Einzelpraxen entsprochen werden. Einer Zuordnung nach dem tatsächlichen Behandlungsumfang des einzelnen Zahnarztes steht entgegen, dass dieser bei Abrechnung aller Leistungen unter der Abrechnungsnummer der Gemeinschaftspraxis nicht feststeht und auch nicht einfach zu ermitteln ist.
 
Deshalb ist es jedenfalls nicht zu beanstanden, wenn sich die KZÄV im Rahmen ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung für die Honorarverteilung auch wegen der gebotenen Verzahnung von Honorarverteilung und Degression dafür entscheidet, beim Wechsel von einer Gemeinschafts- in eine Einzelpraxis ‑ und nicht nur in dem vom Senat bereits entschiedenen umgekehrten Fall (Wechsel aus der Einzel- in eine Gemeinschaftspraxis) ‑ eine quartalsbezogene Degressionsberechnung durchzuführen.
 
SG Hannover                      - S 35 KA 884/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 82/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 3/13 R -
 
 
2)     Die Revision der Beklagten ist erfolglos geblieben.
 
Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte nicht berechtigt war, die Kosten eines für die vorläufige Rückzahlung einbehaltener Honorare aufgenommenen Kredits anteilig als Verwaltungskosten auf die von der Rückzahlung betroffenen Zahnärzte umzulegen. Die Satzung der beklagten KZÄV ermächtigt die Vertreterversammlung nicht dazu, eine derartige "Zinsumlage" zu beschließen, weil sie nur die Erhebung von umsatzbezogenen Mitgliedsbeiträgen, nicht aber von anderen Abgabeformen vorsieht. Erforderlich ist die ausdrückliche Benennung der für die Aufbringung der Mittel in Frage kommenden Gestaltungsformen. Eine unbestimmte Globalermächtigung an die Vertreterversammlung genügt nicht insbesondere in den Fällen nicht, in denen es ‑ wie hier ‑ um Formen der Mittelaufbringung geht, die in ihrer Struktur von den klassischen Finanzierungsinstrumenten abweichen.
 
Unabhängig davon verstieße eine "Zinsumlage" auch gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Danach ist die Geltendmachung speziellen Verwaltungsaufwands bei einer Mitgliedergruppe nur dann zulässig, wenn diesem ein besonderer Vorteil für die Betroffenen gegenübersteht. Die auf einer gerichtlichen Anordnung der aufschiebenden Wirkung beruhende (vorläufige) Rückzahlung einbehaltener Honorare stellt aber keinen derartigen Vorteil, sondern die Beseitigung eines Nachteils dar, da die Zahnärzte ‑ zum damaligen Zeitpunkt ‑ Anspruch auf Auszahlung der einbehaltenen Honorare hatten. Kann die Rückzahlung einbehaltener Honorare nur mit Hilfe einer Kreditaufnahme umgesetzt werden, stellen die Kreditkosten Verwaltungskosten dar, die aus den allgemeinen Verwaltungskostenbeiträgen zu decken sind.
 
SG Berlin                            - S 83 KA 1091/06 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 7 KA 116/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 1/13 R -
 
 
3)     Die Revision der Klägerin ist erfolglos geblieben. Das beklagte Land hat die Satzungsänderung zu Recht nicht genehmigt. Die Vertragsabschlusskompetenz des Vorstandes einer K(Z)ÄV darf weder bei Gesamt- noch bei Selektivverträgen mit Krankenkassen bzw Verbänden der Krankenkassen an eine Genehmigung der Vertreterversammlung gebunden werden. Das Gesetz weist ‑ in Abgrenzung zu den Befugnissen der Vertreterversammlung ‑ die Außenvertretung der K(Z)ÄV dem Vorstand als originäre Kompetenz zu. In dieses Recht vermag die Vertreterversammlung auch Kraft ihrer "Kompetenz-Kompetenz" nicht einzugreifen, weil eine Aufgabenübertragung unter dem Vorbehalt steht, dass die gesetzlich vorgesehene Kompetenzverteilung zwischen beiden Organen eingehalten und nicht in den Kerngehalt der gesetzlichen Aufgabenzuweisung eingegriffen wird. Dies wäre jedoch dann der Fall, wenn die Wirksamkeit der vom Vorstand abgeschlossenen Gesamt- und Selektivverträge von einer Genehmigung durch die Vertreterversammlung abhinge, nicht zuletzt, weil der Vorstand beim Abschluss der durch Gesetz vorgeschriebenen bzw vorgesehenen Verträge kaum noch handlungsfähig wäre.
 
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 3060/11 KL -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 48/12 R -
 
 
4)     Die Revision der klagenden AOK hat im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung des Rechtstreits an das LSG Erfolg.
 
Das LSG hat angenommen, in besonderen Konstellationen könne den Schwierigkeiten der rechtlichen Beurteilung von Arzneimittelverordnungen bei unklaren Krankheitsbildern und begrenzten therapeutischen Optionen dadurch Rechnung getragen werden, dass die Prüfgremien eine Ermessensentscheidung über die Höhe eines Kostenregresses treffen müssen. Das trifft nicht zu.
 
Arzneimittelverordnungen sind entweder zulässig oder unzulässig. Hat der Vertragsarzt die maßgeblichen Vorgaben für seine Verordnungstätigkeit unter Einschluss der Grundsätze zum Off-Label-Use beachtet, besteht keine Rechtfertigung dafür, ihn auch nur teilweise an den Kosten für verordnete Arzneimittel zu beteiligen. Für rechtswidrige Verordnungen muss der Vertragsarzt der Krankenkasse vollen Schadensersatz leisten, weil die Kasse gegenüber der Apotheke Kosten getragen hat, die sie nicht zu tragen verpflichtet war. Im Übrigen könnte die Vorgabe einer Ermessensbetätigung hinsichtlich der Höhe eines Regresses zu gravierenden Umsetzungsproblemen bei den Prüfgremien und zu einem kaum tolerierbaren Verlust an Rechtssicherheit führen.
 
Die Rechtsprechung des Senats zu Arzneikostenregressen bietet hinreichend Spielraum, den besonderen Schwierigkeiten Rechnung zu tragen, denen sich Vertragsärzte insbesondere dann gegenübersehen, wenn sie schwer erkrankte Patienten nach einer stationären Behandlung wieder ambulant versorgen müssen und (noch) keine abschließende Klarheit über die genaue Bezeichnung der Erkrankung besteht. Maßstab für die Beurteilung der Zulässigkeit einer Verordnung ist dann, ob sich der Vertragsarzt nach den ihm vorliegenden Ergebnissen sorgfältiger Diagnostik eine vertretbare Meinung über das bei dem Patienten vorliegende Krankheitsgeschehen gebildet und seine Verordnungsweise danach ausgerichtet hat. Hat der Vertragsarzt auf der Grundlage einer vertretbaren Beurteilung der Erkrankung des Versicherten ein für die Behandlung dieser Erkrankung zugelassenes Medikament verschrieben, ist für einen Kostenregress kein Raum, auch wenn ein Sachverständiger Jahre später das aktenmäßige Krankheitsbild des Versicherten eher einer anderen Krankheitsbezeichnung zuordnet.
 
Da das LSG bei seiner Beurteilung der umstrittenen Verordnungen und seinen Fragen an den im Verfahren gehörten Sachverständigen von einem anderen rechtlichen Ausgangspunkt ausgegangen ist, kann sein Urteil keinen Bestand haben.
 
SG Mainz                            - S 2 KA 1/08 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 7 KA 45/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 2/13 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers war erfolgreich. Die beklagte Ärztekammer muss erneut über den Widerspruch des klagenden Arztes entscheiden. Der Kläger ist berechtigt, die der Beigeladenen zu 1. erteilte Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung anzufechten. Zwar handelt es sich bei der Genehmigung nach § 121a SGB V nicht um eine statusbegründende Entscheidung. Sie eröffnet aber die Möglichkeit, reproduktionsmedizinische Leistungen zu Lasten der GKV zu erbringen. Damit ist regelmäßig, schon wegen der erforderlichen personellen und sachlichen Ausstattung, eine fast ausschließliche Ausrichtung der Praxis auf diese Leistungen verbunden. Unter Konkurrenzschutzgesichtspunkten macht es für den Leistungserbringer mit einer solchen Praxis keinen Unterschied, ob die weitere Genehmigung nach § 121a SGB V einem bereits zugelassenen Leistungserbringer oder im Hinblick auf eine zukünftige (Sonderbedarfs)Zulassung erteilt wird. Der Vorrang der Berechtigung des Klägers vor der angestrebten Genehmigung für die Beigeladene zu 1. ergibt sich daraus, dass seine Praxis bei der erforderlichen Bedarfsprüfung zu berücksichtigen ist. Dass das Merkmal "bedarfsgerecht" die Prüfung des Leistungsbedarfs und seiner Deckung durch bereits tätige Leistungserbringer erfordert, hat der Senat bereits entschieden. Diese Prüfung wird die Beklagte nachzuholen haben.   
 
SG Stuttgart                       - S 20 KA 3270/11 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 2791/12 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 5/13 R -