Medieninformation Nr. 36/13

Krankenhausvergütung für neue Behandlungsmethode bei Achtung des Qualitätsgebots

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses erfordert auch dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss nicht über die Zulässigkeit der Behandlungsmethode im Krankenhaus entschieden hat, dass die angewandte Methode zur Zeit der Behandlung dem Qualitätsgebot des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügt. Nur insoweit entspricht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Anspruch der Versicherten auf stationäre Behandlung. Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsgebot kann es zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien stationär behandelt werden. Das Landessozialgericht wird noch zu ermitteln haben, dass das klagende Universitätsklinikum die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs wegen stationärer Behandlung der Versicherten erfüllte. Eine Vergütung für stationäre Behandlung der Versicherten außerhalb des Qualitätsgebots im Rahmen einer klinischen Studie (§ 137c Abs 2 S 2 SGB V, hier idF durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) ist (bisher) kein Gegenstand des Rechtsstreits.

Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 17. Dezember 2013 auf Grund mündlicher Verhandlung entschieden.

Az.:  B 1 KR 70/12 R              Universitätsklinikum T.  ./.  AOK Rheinland/Hamburg
                                                                                       - Die Gesundheitskasse
 

Hinweis auf Rechtsvorschriften:
§ 2 Abs 1 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.1988, BGBl I 2477, mWv 1.1.1989):

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

Auszug aus § 137c SGB V (idF durch Art 1 Nr 106 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004):

§137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Kranken-hausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie.
(2) … Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt.