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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 6.2.2013 - B 6 KA 6/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 7. Februar 2013

Terminbericht Nr. 3/13 (zur Terminvorschau Nr. 3/13)



Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 6. Februar 2013 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) und 2)

Die beklagte KÄV hat in diesen Verfahren nach Verkündung des Urteils im Verfahren 3) ihre Revisionen zurückgenommen.

SG Hamburg - S 27 KA 176/06 -
LSG Hamburg - L 1 KA 23/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 11/12 R -

SG Hamburg - S 27 KA 163/06 -
LSG Hamburg - L 1 KA 57/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 12/12 R -


3) Der Senat hat die Revision der beklagten KÄV zurückgewiesen. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass diese über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 neu entscheiden muss. Die Regelung im Verteilungsmaßstab vom 11.8.2005 (VM) steht mit den bundesrechtlichen Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6-8, Abs 1a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (hier anzuwenden in der damals geltenden Fassung) iVm dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 nicht in Einklang.

Der VM entspricht nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6-8 SGB V, wonach Regelleistungsvolumina mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten sowie Vergütungsabstaffelungen für die über die Mengenbegrenzungen hinaus gehenden Leistungen vorzusehen sind. Er erfüllt aber auch nicht die Voraussetzungen der vom Bewertungsausschuss geschaffenen Übergangsregelung vom 29.10.2004; hierfür müssten die Steuerungsinstrumente des VM jedenfalls in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 6-8 SGB V vergleichbar sein. Hierzu hat der Senat wiederholt entschieden, dass es daran jedenfalls dann fehlt, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines klassischen Individualbudgets durch arztindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wird.

Hieraus folgt die Rechtswidrigkeit des hier zu beurteilenden VM; denn prägendes Regelungsinstrumentarium der Honorarverteilung ist die Vorgabe von Individualbudgets. Solche sind in der Anlage B zum VM im Abschnitt 2 für den einzelnen Arzt auf der Grundlage seines individuellen Leistungsvolumens im Jahr 2004 vorgesehen (praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen). Der VM sieht zwar auch abweichende Bestimmungen in der Anlage B im Abschnitt 3 insbesondere für neue und kleine Praxen vor, und unter diese Regelungen fällt nach den Angaben der Beklagten die Mehrzahl der Hamburgischen Arztpraxen aufgrund der Konstellation besonders vieler neuer und kleiner - vielfach spezialisierter - Praxen. Die für solche Fälle vorgesehene Maßgeblichkeit eines arztgruppendurchschnittlichen Regelversorgungsvolumens betrifft aber nicht den strukturellen Regelfall, anhand dessen die rechtliche Bewertung zu erfolgen hat.

Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie die Beklagte einwendet - die Vorgaben für die Neuregelung nicht umsetzbar seien. Die für arztgruppenspezifische Grenzwerte erforderlichen Zuordnungen der erbrachten Leistungen zu jeweils einer bestimmten Arztgruppe implizieren zwar Schwierigkeiten bei fachgruppenübergreifenden Gemeinschaftspraxen in einer Zeit, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht möglich waren. Für vergleichbare Probleme etwa in der Wirtschaftlichkeitsprüfung und auch im Rahmen der Honorarverteilung hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt, bei denen auch der Rückgriff auf Schätzungen nicht von vornherein ausgeschlossen ist. Auch andere KÄVen haben solche Probleme bewältigt.

SG Hamburg - S 27 KA 279/06 -
LSG Hamburg - L 1 KA 58/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 13/12 R -


4) Die Revision der klagenden Hochschulklinik als Trägerin einer Fachambulanz mit Dispensaireauftrag (Einrichtung nach § 311 Abs 2 SGB V) ist ohne Erfolg geblieben. Das Berufungsgericht hat im Ergebnis zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

Allerdings folgt der Senat nicht der Auffassung des LSG, dass sich die Vergütung der in den Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V erbrachten Leistungen ab 2003 nach den für Hochschulambulanzen geltenden Regelungen ( § 120 Abs 2 SGB V nF) richte und folglich die Leistungen nicht mehr von der KÄV, sondern den Krankenkassen zu vergüten seien. Vielmehr findet - wie das SG zutreffend erkannt hat - § 120 Abs 1 und 3 SGB V nF entsprechende Anwendung mit der Folge, dass die zwischen den Krankenkassen(-Verbänden) und der KÄV vereinbarte Pauschale weiterhin maßgeblich ist.

Der Gesetzgeber hat bei der ab dem 1.1.2003 geltenden Umgestaltung des § 120 SGB V, die insbesondere auf die Herausnahme der im Rahmen von Forschung und Lehre erbrachten Leistungen aus den Gesamtvergütungen gezielt hat, die Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V nicht im Blick gehabt. Deren Leistungserbringung dient auch dann, wenn diese institutionell in der Trägerschaft einer Hochschule stehen, nicht Forschung und Lehre, sondern der Sicherstellung der Versorgung. Diese Differenzierung aufgreifend modifiziert der Senat den in der bisherigen Rechtsprechung verfolgten institutionellen Ansatz zugunsten eines tätigkeitsbezogenen Ansatzes. Hierfür spricht auch die weitere Gesetzesentwicklung: Nach § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung richtet sich (auch) die Vergütung dieser Einrichtungen - unabhängig davon, in welcher Trägerschaft sie stehen - nach den für medizinische Versorgungszentren geltenden Regelungen.

SG Berlin - S 83 KA 424/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 123/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 6/12 R -


5) Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die beklagte KÄV gestützt auf ihre Gebührenordnung eine Gebühr in Höhe von 100 Euro für das erfolglose Widerspruchsverfahren erheben durfte.

Die Regelung des § 64 SGB X, wonach für das Verfahren bei den Behörden nach diesem Gesetzbuch keine Gebühren und Auslagen erhoben werden, steht dem nicht entgegen. Für die KÄVen ist Abweichendes im Sinne des § 37 SGB I in der allgemeinen Finanzierungsregelung des § 81 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V bestimmt, wonach die Satzung der KÄV die Aufbringung und Verwaltung der Mittel regeln muss. Diese Vorschrift ermächtigt nicht nur zur Erhebung von Verwaltungskostenbeiträgen, sondern in begrenztem Umfang auch dazu, für bestimmte Verwaltungstätigkeiten, die von den Mitgliedern unterschiedlich in Anspruch genommen werden und einen Mehraufwand verursachen, Gebühren zu erheben. Der Senat hat bereits für die Inanspruchnahme besonderer Einrichtungen der KÄV und die Durchführung eines Disziplinarverfahrens entschieden, dass dies zu einer Auferlegung von Kosten führen kann. Gleiches gilt für die erfolglose Durchführung eines Widerspruchsverfahrens.

SG München - S 28 KA 442/07 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 44/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 2/12 R -