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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 19/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 18/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 26/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 27/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 21. März 2013

Terminbericht Nr. 12/13 (zur Terminvorschau Nr. 12/13



Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 20. März 2013 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision des Beklagten ist erfolgreich gewesen.

Zwar hat der beklagte Zahnarzt der klagenden KK einen Schaden zugefügt, den er zu ersetzen hat. Die Klägerin durfte ihn jedoch nicht unmittelbar in Anspruch nehmen, sondern sie muss bei den Prüfgremien beantragen, gegen den Beklagten eine Schadensersatzpflicht wegen der Verursachung eines "sonstigen Schadens" festzustellen. Innerhalb des vertragszahnärztlichen Systems hat die Festsetzung eines infolge pflichtwidrigen Verhaltens eingetretenen Schadens ausschließlich durch die dafür eingerichteten, mit Sachkunde ausgestatteten Prüfgremien zu erfolgen. Der hier geltend gemachte Schaden steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Beklagten und der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Der Feststellung des Schadens durch die Prüfgremien steht nicht entgegen, dass der Beklagte nicht mehr an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt. Die vierjährige Verjährungsfrist für seine Festsetzung ist wegen der durch den Erlass des Mahnbescheides eingetretenen Hemmung noch nicht verstrichen.

SG Düsseldorf - S 2 KA 29/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 30/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 18/12 R -


2) Die Revision der klagenden KK hat keinen Erfolg gehabt. Das SG hat die Leistungsklage der KK zu Recht als unzulässig abgewiesen. Wie das SG zutreffend ausgeführt hat, ist für eine Leistungsklage kein Raum; in Konstellationen der hier vorliegenden Art ist vielmehr ein Schadensfeststellungsverfahren gemäß § 48 BMV-Ä vor den Prüfgremien durchzuführen. Dieser Zuständigkeit steht nicht entgegen, dass der beklagte Arzt nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.

Für die Abgrenzung zwischen § 48 BMV-Ä und dem Schlichtungsverfahren des § 49 BMV-Ä sind diejenigen Kriterien heranzuziehen, die der Senat bei der Abgrenzung des Verfahrens gemäß § 48 BMV-Ä von der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V herausgestellt hat. Nach dieser Rechtsprechung sind Regressverfahren wegen Fehler bei ärztlichen Verordnungen dann dem § 48 BMV-Ä zuzuordnen, wenn Mängel bei der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung in Frage stehen, während die inhaltliche Fehlerhaftigkeit einer Verordnung - zB im Falle eines umstrittenen Off-Label-Use - im Verfahren gemäß § 106 SGB V geltend zu machen ist.

Nach diesen Maßstäben sind die hier geltend gemachten Verordnungsmängel im Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä zu überprüfen. Dies gilt ohne Weiteres für die Fälle, in denen die Klägerin vorträgt, es fehle an einem Abrechnungs- bzw Überweisungsschein, der eine ärztliche Behandlung durch den Beklagten am Tag der Ausstellung der Verordnung ausweise. Das gilt gleichermaßen für den Fall, in dem die Verordnung überhaupt nicht unterschrieben war, aber auch für die drei Fälle, in denen die KK deshalb Regress verlangt, weil die Verordnung nicht vom ermächtigten Arzt persönlich, sondern von einem anderen Krankenhausarzt unterzeichnet wurde. Diesen Zuordnungen zu § 48 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass danach fraglich erscheint, ob es überhaupt noch Konstellationen für das Schlichtungsverfahren des § 49 BMV-Ä gibt. Die für Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä geltende vierjährige Verjährungsfrist ist hier nicht abgelaufen; die Anrufung der Schlichtungsstelle hatte den Fristlauf gehemmt. Ob ein Schadensregress in einigen der hier zu beurteilenden Fallgestaltungen deshalb nicht verhängt werden kann, dass es am Verschulden des ermächtigten Arztes gefehlt habe, wird im Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä zu prüfen sein.

SG Mainz - S 8 KA 268/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 17/12 R -


3) Auf die Revision des Beklagten sowie der zu 2. beigeladenen KK hat das BSG das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Ob sich der klagende Arzt zu Recht darauf beruft, dass - ungeachtet der fehlenden Verordnungsfähigkeit von Wobe Mugos E im hier betroffenen Zeitraum - einem Arzneimittelregress Vertrauensschutz entgegensteht, weil ein Mitarbeiter der beigeladenen KK die Verordnungsfähigkeit telefonisch bejaht habe, kann der Senat auf der Basis der vom Berufungsgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend beurteilen.

Im Ausgangspunkt zutreffend geht das LSG davon aus, dass Zusagen oder Erklärungen einer KK, eine bestimmte Leistung dem Versicherten zu gewähren oder die Kosten dafür zu übernehmen, keinem gesetzlichen Formerfordernis unterliegen. Deshalb ist nicht von vornherein ausgeschlossen, dass auch eine telefonisch übermittelte Zusage einer KK, eine Verordnung zu genehmigen, die an sich gesetzlich ausgeschlossen ist, einen Vertrauensschutz des Vertragsarztes als Empfänger der Mitteilung begründen kann. Das ist wegen der Tragweite der Erklärung jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen der Fall, deren Vorliegen das LSG noch festzustellen hat. Hierzu bedarf es einer Gesamtwürdigung aller maßgeblichen Umstände; diese ist dem LSG vorbehalten.

SG Mainz - S 2 KA 13/10 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 54/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 27/12 R -


4) Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Ermessensentscheidung des beklagten Berufungsausschusses, im Wege der Nachfolgezulassung die zu 7. beigeladene Ärztin zuzulassen, den Kläger nicht in seinen Rechten verletzt.

Der Kläger kommt für die Nachfolgezulassung nicht in Betracht, weil er die Praxis in P nicht fortführen will. Die ausnahmsweise Nachbesetzung in einem wegen Überversorgung zulassungsgesperrten Bereich ist nur möglich, wenn die Praxis des ausscheidenden Arztes fortgeführt werden soll; nur so kann einer nicht gewollten Kommerzialisierung des Vertragsarztsitzes entgegengewirkt werden. In diesem Sinne fortgeführt wird eine Praxis nur dann, wenn der eine Nachfolgezulassung anstrebende Bewerber am bisherigen Praxisort als Vertragsarzt - ggf auch als Mitglied einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) - tätig werden will. Der Wille, nach erfolgter Zulassung dort lediglich als angestellter Arzt in der Zweigpraxis einer BAG oder eines medizinischen Versorgungszentrums tätig zu werden, genügt nicht, weil dann die Fortführung der Praxis ganz maßgeblich nicht vom Willen des Nachfolgers, sondern von dem des Arbeitgebers abhängt.

Unabhängig davon ist die Auswahlentscheidung des Beklagten - jedenfalls im Ergebnis - auch in der Sache nicht zu beanstanden. Es ist nicht gesetzwidrig, wenn die Zulassungsgremien ergänzend zu den im Gesetz aufgeführten Kriterien für die Auswahlentscheidung auch berücksichtigen, wenn ein Bewerber deutlich mehr die Gewähr für eine gewisse Versorgungskontinuität bietet als andere.

Im Hinblick auf die Unklarheiten, die die Rechtsprechung des Senats zum Stellenwert der beruflichen Erfahrung der Bewerber um eine Nachfolgezulassung (auch) bei dem Berufungsgericht hervorgerufen hat, stellt der Senat klar, dass es für die Dauer der ärztlichen Tätigkeit wie auch für das Approbationsalter auf die Zeit nach Abschluss der Weiterbildung ankommt, mithin eine mehr als fünfjährige ärztliche Tätigkeit nach Abschluss der Weiterbildung im Regelfall keinen Vorzug mehr bedeutet.

SG Kiel - S 16 KA 137/09 -
LSG Schleswig-Holstein - L 4 KA 13/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 19/12 R -


5) Die Revision des klagenden Arztes ist ohne Erfolg geblieben. Der beklagte Berufungsausschuss hat in dem angefochtenen Bescheid zwei Entscheidungen getroffen, nämlich zum einen die Feststellung, dass die Ermächtigung des Klägers mit seinem Ausscheiden aus der Funktion als leitender Arzt der Rheumaklinik am 30.11.2007 geendet hat, und zum anderen die Ablehnung des Antrags des Klägers auf Verlängerung oder Erneuerung seiner Ermächtigung. Beide Entscheidungen sind rechtmäßig, wie das LSG zutreffend entschieden hat.

Unabhängig davon, ob sich das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem Tag seines Ausscheidens aus der bisherigen Funktion in der Klinik unmittelbar aus § 116 SGB V ableiten ließe, ergab sich diese Rechtsfolge hier jedenfalls aus der dem letzten Ermächtigungsbescheid des Zulassungsausschusses beigefügten Bedingung. Danach sollte die Ermächtigung des Klägers mit dem Ausscheiden aus der Klinik enden. Diese auflösende Bedingung ist wirksam, weil der Kläger sie nicht angefochten hat, und das in ihr bezeichnete Ereignis ist am 30.11.2007 eingetreten: Der Kläger ist aus der Funktion in der Klinik, die er zur Zeit der Erteilung der Ermächtigung inne hatte, ausgeschieden, und allein daran hatte der Zulassungsausschuss die Beendigung der Ermächtigung gebunden.

Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass der Kläger nach dem Ausscheiden aus der Chefarztposition bei dem Krankenhausträger auf der Grundlage eines geringfügigen Beschäftigungsverhältnisses noch für vier Stunden in der Woche tätig war. Dieses Beschäftigungsverhältnis schließt nach seinem zeitlichen Umfang - weniger als die Hälfte der Arbeitszeit eines vollzeitbeschäftigten Arztes - und nach seiner inhaltlichen Ausrichtung die Annahme aus, der Kläger sei noch "Krankenhausarzt" ( § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw "in einem Krankenhaus tätig" ( § 116 Satz 1 SGB V in der geltenden Fassung des GKV-VStG). Dieses Merkmal wird zudem nur von Ärztinnen und Ärzten erfüllt, die durch ihre Behandlung von stationär aufgenommenen Patienten an der Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses mitwirken; gelegentliche konsiliarische Leistungen und Tätigkeiten im Bereich der Beratung der Krankenhausleitung und der Mitarbeiterfortbildung reichen insoweit nicht aus.

Aus diesen Gründen konnte der Kläger auch nicht erneut ermächtigt werden.

SG Aachen - S 7 KA 1/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 35/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 26/12 R -