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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 16.5.2013 - B 3 P 1/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2013 - B 3 P 5/12 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 7. Mai 2013  

Terminvorschau Nr. 23/13

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Mai 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über vier Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der sozialen Pflegeversicherung sowie über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu ent­scheiden.

 

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 32/12 R -       Carl-von-Basedow-Klinikum S.  ./.  BAHN-BKK
 
Die Klägerin nahm den bei der Beklagten versicherten A. M. am 20.11.2006 wegen einer Darmerkrankung stationär auf, führte am 21.11.2006 einen operativen Eingriff durch und entließ den Versicherten am 22.11.2006. Hierfür stellte sie der Beklagten am 27.11.2006 mit der DRG-Fallpauschale G48Z (Kolloskopie mit äußerst schwerer oder schwerer CC oder kompliziertem Eingriff) inklusive verschiedener Zuschläge 2 093,59 Euro in Rechnung. Mit Schreiben vom 22.12.2006 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die durchgeführte Operation planbar gewesen sei und deshalb am Aufnahmetag hätte erbracht werden können. Medizinische Gründe, die einer Operation am Aufnahmetag entgegenstünden, seien nicht ersichtlich, weshalb die stationäre Behandlungsnotwendigkeit erst ab dem Operationstag anerkannt und der Rechnungsbetrag um 1 337,84 Euro gekürzt werde. Hiergegen wandte die Klägerin ein, dass die Beklagte zur Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages verpflichtet sei, da sie innerhalb der Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwendungen gegen die Rechnung erhoben habe. Zudem habe die Beklagte das Prüfverfahren verletzt, weil sie entgegen § 275 Abs 1 SGB V keine Stellungnahme des MDK eingeholt habe. Die Beklagte entgegnete, es werde nicht die stationäre Behandlungsnotwendigkeit an sich angezweifelt; allerdings sei nicht erkennbar, aus welchen Gründen die Operation nicht bereits am Aufnahmetag durchgeführt worden sei. Sollten gleichwohl Gründe vorliegen, die diese Auffassung widerlegten, könne die Klägerin diese gerne dem MDK in Berlin schriftlich erläutern.
 
SG und LSG haben den Zahlungsanspruch der Klägerin zurückgewiesen: Eine stationäre Behandlung des Versicherten schon am 20.11.2006 sei nicht erforderlich gewesen, was sich aus der im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens eingeholten Stellungnahme des MDK vom 19.3.2010 ergebe und zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Beklagte habe auch das gesetzliche Prüfverfahren nicht verletzt, da sie nicht verpflichtet gewesen sei, ein solches nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Wären die Krankenkassen tatsächlich ausnahmslos verpflichtet, den MDK bei jeder medizinischen Abrechnungsfrage einzuschalten, würde das gesetzliche Prüfrecht der Beklagten praktisch leerlaufen, weil diese Aufgabe allein dem MDK vorbehalten bliebe; angesichts der hohen Anzahl von Prüfvorgängen "dürfte diese Verlagerung des Prüfverfahrens auf den MDK unpraktikabel sein." Selbst wenn man aber von einer solchen Verpflichtung ausgehen wollte, sei die Beklagte dieser nachgekommen, indem sie die Klägerin um die Übermittelung medizinischer Gründe unmittelbar an den MDK gebeten habe.
 
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihren Zahlungsanspruch weiter. Die Beklagte habe mit dem Schreiben vom 22.12.2006 eine weitergehende medizinische Begründung des berechneten Krankenhausentgelts gefordert. Hierzu sei sie aber nur im Rahmen des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V berechtigt und hätte deshalb den MDK einschalten müssen. Diese Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens schließe Einwendungen der Beklagten aus, weshalb auch die im sozialgerichtlichen Verfahren beigezogenen Patientenunterlagen nicht hätten verwertet werden dürften.
 
SG Halle - S 17 KR 71/07 -
LSG Sachsen-Anhalt    - L 4 KR 17/11 -
 
 
2)     10.15 Uhr  - B 3 P 1/12 R -  Marienhaus gGmbH  ./.  BARMER GEK
 
Streitig ist ein Anspruch der Klägerin gegen die beklagte Pflegekasse auf Zahlung eines weiteren Betrages in Höhe von 2 560 Euro für die vollstationäre Pflege der 1925 geborenen und inzwischen verstorbenen Versicherten H. B. in der Zeit vom 1.9.2005 bis zum 30.6.2006 (Differenzbetrag zwischen der Pflegestufe I ‑ monatlich 1 023 Euro ‑ und der Pflegestufe II ‑ monatlich 1 279 Euro ‑ für zehn Monate).
 
Die in Pflegestufe I eingestufte Versicherte stellte auf Aufforderung der Klägerin im März 2005 einen Höherstufungsantrag, den die Beklagte ablehnte, nachdem zwei Gutachten des MDK einen täglichen durchschnittlichen Grundpflegebedarf von nur 50 bzw 98 Minuten statt der für die Pflegestufe II erforderlichen 120 Minuten ergeben hatte. Diese Entscheidung hat die Versicherte nicht mit einer Klage angefochten. Noch während des laufenden Widerspruchsverfahrens hatte die Klägerin beantragt, die Versicherte nach § 84 Abs 2 SGB XI in eine Pflegeklasse einzustufen (Schreiben vom 8.9.2005). Auf diesen nicht näher erläuterten Antrag hat die Beklagte nicht reagiert.
 
Im Juni 2006 forderte die Klägerin die Beklagte rückwirkend ab 1.3.2005 zur Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II auf, weil die Versicherte schon seit diesem Zeitpunkt einen Grundpflegebedarf von 229 Minuten aufweise. Die Beklagte lehnte das Zahlungsbegehren unter Hinweis auf die bereits vorliegenden MDK Gutachten ab (Schreiben vom 24.7.2006). Ein Folgegutachten des MDK vom 23.8.2006 bestätigte die Zuordnung der Versicherten zur Pflegestufe I; die Reduzierung des festgestellten Grundpflegebedarfs auf 92 Minuten wurde mit einer Besserung des Gesundheitszustands nach einem operativen Eingriff am Gehirn begründet.
 
Erstinstanzlich hat die Klägerin die Zahlung des Differenzbetrags von monatlich 256 Euro für die Zeit vom 1.3.2005 bis zum 31.3.2008 (37 Monate x 256 Euro = 9 472 Euro) geltend gemacht. Ein vom SG eingeholtes Gutachten kam zu dem Ergebnis, der Grundpflegebedarf der Versicherten habe im Zeitraum September 2005 bis Juni 2006 "mehr als 120 Minuten" betragen, sei aber nach der erfolgreichen Hirntumoroperation wegen der deutlichen Verringerung der Funktionseinschränkungen auf nur noch 30 Minuten im Zeitpunkt der Untersuchung (23.4.2007) abgesunken. Das SG hat der Zahlungsklage daraufhin für die Zeit von September 2005 bis 2006 stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2 560 Euro nebst Zinsen zu zahlen; die weitergehende Klage wurde abgewiesen. Das LSG hat die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung des Differenzbetrages zur Pflegestufe II für die Zeit von September 2005 bis Juni 2006 bestehe bereits deshalb nicht, weil es an der im Vorfeld des Klageverfahrens notwendigen Durchführung des vorgeschriebenen Anpassungsverfahrens nach § 87a Abs 2 S 1 und 2 SGB XI fehle. Zudem betreffe § 84 Abs 2 S 3, 2. Halbs SGB XI nur den hier nicht vorliegenden Fall eines untypisch hohen stationären Hilfebedarfs bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, der dazu führe, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine Pflegestufe ergebe, deren entsprechende Pflegeklasse dem tatsächlichen stationären Pflegeaufwand nicht entspreche und daher einen Sachleistungsanspruch nach der nächsthöheren Pflegeklasse rechtfertige. Im Übrigen sei eine Erhöhung des Grundpflegebedarfs auf mindestens 120 Minuten im fraglichen Zeitraum nicht nachgewiesen.
 
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin primär die Verletzung materiellen Rechts. Das Schreiben vom 8.9.2005 sei bei sachgerechter Auslegung als Antrag gemäß § 84 Abs 3 S 2, 2. Halbs SGB XI auf Sachleistungsgewährung und Zahlung nach der Pflegeklasse II anzusehen. In dem Verfahren auf Pflegeklassenwechsel müssten die Prinzipien des Anpassungsverfahrens nach § 87a Abs 2 S 1 und 2 SGB XI nicht eingehalten werden. Zudem finde die vom LSG angenommene Beschränkung des Anwendungsbereichs des § 84 Abs 2 S 3 SGB XI auf Fälle eines untypisch hohen Versorgungsaufwands im Pflegeheim im Gesetz keine Stütze.
 
SG Duisburg  - S 15 P 167/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 10 P 105/10 -
 
 
3)     11.15 Uhr  - B 3 P 5/12 R -  Caritas Betriebsführungs- und Trägergesellschaft mbH  ./.
Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg ua
 
Streitig ist die Berechtigung zur künftigen Veröffentlichung von Pflege-Transparenzberichten nach § 115 Abs 1a SGB XI.
 
Die Klägerin ist Trägerin einer zur Versorgung von Versicherten der sozialen Pflegeversicherung zugelassenen stationären Pflegeeinrichtung, in der am 6.8.2009 vom MDK eine Qualitätsprüfung nach §§ 114 ff SGB XI durchgeführt worden ist. Im Anschluss hatten die beklagten Landesverbände der Pflegekassen der Klägerin die Umsetzung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung aufgegeben (Maßnahmenbescheid vom 30.11.2009) und ihr einen vorläufigen Transparenzbericht nach § 115 Abs 1a SGB XI mit einer Note von 3,3 als Gesamtergebnis übersandt. Die dagegen erhobene Klage hat die Klägerin vor dem SG auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellt, nachdem die Beklagten den Maßnahmenbescheid aufgehoben und zudem erklärt hatten, dass sie den Transparenzbericht dauerhaft nicht zu veröffentlichen beabsichtigten; dieser sei gesperrt. Das SG hat diese Klageänderung als unzulässig qualifiziert, da die übrigen Beteiligten nicht eingewilligt hätten und die Änderung auch nicht sachdienlich sei (Gerichtsbescheid vom 24.10.2011). Im Berufungsverfahren hat die Klägerin sodann beantragt, die Erstellung und Veröffentlichung weiterer Transparenzberichte auf der Basis des § 115 Abs 1a SGB XI und der "Pflege-Transparenzvereinbarung stationär" vom 17.12.2008 (PTVS) über ihre Einrichtung zu unterlassen. Sie rüge grundsätzlich das nicht rechtmäßige Zustandekommen und die Ungeeignetheit der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in der Pflegeeinrichtung erbrachten Leistungen und deren Qualität; es gehe ihr nicht in erster Linie um einzelne fehlerhafte Feststellungen des ursprünglich angegriffenen Transparenzberichts, sondern um die grundsätzliche Rechtswidrigkeit einer Veröffentlichung von Prüfungsergebnissen.
 
Das LSG hat diese vorbeugende Unterlassungsklage als zulässig, aber unbegründet erachtet (Urteil vom 15.8.2012): Die Umstellung des Klageantrags sei eine zulässige Klageänderung, in die die Beklagten durch rügelose Einlassung eingewilligt hätten und die im Übrigen auch sachdienlich sei. Die Klägerin habe jedoch keinen Anspruch auf Unterlassung der Erstellung und Veröffentlichung weiterer Transparenzberichte. Vielmehr bestehe für die Veröffentlichung solcher Berichte mit § 115 Abs 1a SGB XI eine Rechtsgrundlage, die nicht verfassungswidrig und deren rechtliche Grenzziehung mit der Vereinbarung der PTVS nicht überschritten sei. Der Gesetzgeber sei nach den Maßstäben von Art 12 Abs 1 GG zur Einführung von Transparenzberichten in der sozialen Pflegeversicherung berechtigt gewesen. Zulässig sei auch die Rechtsetzungsdelegation auf die Vertragspartner des § 115 Abs 1a SGB XI. Die von der Klägerin an der Tauglichkeit der Transparenzkriterien geäußerten Zweifel führten ebenfalls nicht zur Rechtswidrigkeit der PTVS. Zwar existierten nach pflegewissenschaftlicher Einschätzung valide Indikatoren zur Beurteilung der Ergebnis- und Lebensqualität derzeit noch nicht in ausreichendem Maße. Dieser Umstand sei aber sowohl dem Gesetzgeber als auch den Vertragspartnern des § 115 Abs 1a S 6 SGB XI bewusst gewesen und im Hinblick auf den weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers im Rahmen komplexer und sich entwickelnder Sachverhalte hinzunehmen; jedenfalls evidente Mängel seien nicht ersichtlich.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts.
 
SG Köln  - S 23 P 235/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 10 P 137/11 -
 
 
4)     12.30 Uhr  - B 3 P 2/12 R -  Ev. Heimstiftung GmbH  ./.  Schiedsstelle Baden-Württemberg
3 Beigeladene
 
Streitig ist ein Schiedsspruch zur Vergütung stationärer Pflegeleistungen für die Zeit vom 23.11.2009 bis 30.11.2010.
 
Die Klägerin betreibt in Württemberg eine große Zahl ‑ gegenwärtig über 70 ‑ stationärer Pflegeeinrichtungen, darunter das Alten- und Pflegeheim L.-U.-Stift in Bad Wildbad im Landkreis Calw, dem Beigeladenen zu 3. Das Stift verfügt über 80 vollstationäre Plätze bei zwei eingestreuten Kurzzeitpflegeplätzen, die sich bei einem nach Angaben der Klägerin durchschnittlichen Auslastungsgrad von 87,5 % von Januar bis Juli 2009 auf 4 Personen mit Pflegestufe 0 sowie 29 Bewohner in der Pflegestufe I, 31 Bewohner in der Pflegestufe II und 6 Bewohner in der Pflegestufe III verteilten. Für diese Versorgung war unter Ausschöpfung der insoweit geltenden Höchstgrenzen (§ 17 Rahmenvertrag für vollstationäre Pflege gemäß § 75 Abs 1 SGB XI für das Land Baden-Württemberg) ein Personalschlüssel von 1:3,13 in Pflegeklasse I, 1:2,23 in Pflegeklasse II, 1:1,65 in Pflegeklasse III sowie 1:5,90 in der Hauswirtschaft und 1:30 in der Verwaltung vereinbart; die Fachkraftquote belief sich auf 50 %. Die Vergütung der bei der Klägerin selbst angestellten Mitarbeiter im Bereich Pflege richtete sich bis Februar 2010 nach den Arbeitsvertragsrichtlinien der Diakonie Württemberg und bestimmt sich seither nach den Arbeitsvertragsrichtlinien des Diakonischen Werks der Evangelischen Kirche Deutschland. Für die mit der Hausreinigung und den Küchenleistungen betraute Tochtergesellschaft der Klägerin gelten der Mantel- und Lohntarifvertrag für das Gebäudereinigerhandwerk bzw der Lohntarifvertrag für das Hotel- und Gaststättengewerbe in Baden-Württemberg in der jeweils maßgebenden Fassung.
 
Nach gescheiterten Pflegesatzverhandlungen setzte die beklagte Schiedsstelle auf Antrag der Klägerin die täglichen Vergütungssätze für das L.-U.-Stift für die Zeit vom 23.11.2009 bis 30.11.2010 neu fest, und zwar unterhalb der von der Klägerin geforderten Sätze (Schiedsspruch vom 18.2.2010). Zur Begründung nahm sie Bezug auf Urteile des erkennenden Senats vom 29.1.2009 (ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1) und stellte darauf ab, dass zwar die in Ansatz gebrachten Gestehungskosten im Hinblick auf die Personal- und Sachkosten als plausibel anzusehen seien; die beanspruchten Vergütungsansätze seien jedoch nicht vollständig leistungsgerecht. Damit würde die Klägerin an erster Stelle aller Pflegeheime im Landkreis Calw liegen, und zwar mit einem Abstand von fast 4 % über den bisher höchsten Pflegevergütungen des Heimes W und noch deutlicher über denen des Pflegeheimes G‑T, das erst zum 1.11.2009 neue Pflegeentgelte vereinbart habe. Auch wenn neue Pflegevergütungen immer zu neuen Spitzenpositionen führen könnten, dürfe das bisherige Vergütungsniveau nicht unberücksichtigt bleiben. Sie ‑ die Schiedsstelle ‑ habe daher den Abstand zum Heim W mit einer Steigerung von 2,7 % bei den Pflegesätzen und 2,4 % beim Entgelt bei Unterkunft und Verpflegung begrenzt, was eine Budgetsteigerung von insgesamt 8,56 % bedeute. Der von der Klägerin weiter beanspruchte Zuschlag für eine "angemessene Vergütung ihres Unternehmerrisikos" sei ihr nicht zuzusprechen, weil sie keine konkrete Ereignisse benannt habe, aus denen die Wahrscheinlichkeit eines gesteigerten Risikos für ihren Betrieb hätte abgeleitet werden können; mit der Höhe der zuerkannten Pflegesätze und der angenommenen Auslastungsquote von 96,5 % seien mögliche Betriebsrisiken hinreichend aufzufangen. Schließlich sei die geltend gemachte Eigenkapitalverzinsung unberücksichtigt geblieben, weil die Klägerin darüber mit den Kostenträgern nicht verhandelt und insoweit auch keinen rechnerischen Ansatz in ihre Kalkulation aufgenommen habe.
 
Das LSG hat die Pflegekasse bei der AOK Baden-Württemberg, den Verband der Ersatzkassen sowie den Landkreis Calw zum Rechtsstreit beigeladen, sodann den Spruch der beklagten Schiedsstelle aufgehoben und diese zur erneuten Beschlussfassung unter Beachtung seiner Rechtsansicht verurteilt: Die Beklagte habe den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum überschritten, soweit sie den Abstand der beanspruchten Vergütung für das L.-U.-Stift zum Heim W von 4 % auf 2,7 % bzw 2,4 % abgesenkt habe. Die Herleitung dieser Werte lasse sich der Begründung des Schiedsspruchs nicht entnehmen. Dies sei schon in sich widersprüchlich; denn wenn sie die von der Klägerin vorgelegte Kalkulation für plausibel halte, dürfe sie keine pauschalen Abzüge vornehmen. Jedenfalls müsse bei dem von der Klägerin angestellten Vergleich näher auf die Bewohnerstruktur, die Angebote, die Ausstattungsmerkmale und ggf Besonderheiten der verglichenen Einrichtungen eingegangen werden, woran es hier fehle. Nicht zu beanstanden sei aber, dass die Beklagte den geltend gemachten Risiko- und Wagniszuschlag nicht berücksichtigt habe. Dazu hätte die Klägerin konkrete Risiken benennen müssen, die einen solchen Zuschlag rechtfertigen könnten, was nicht geschehen sei. Dies gelte entsprechend für die hilfsweise geltend gemachten Eigenkapitalzinsen; auch dafür seien konkrete Angaben im Hinblick auf Eigenkapital und Zinssatz notwendig, an denen es hier fehle.
 
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts.
 
LSG Baden-Württemberg    - L 4 P 1629/10 KL -