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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 8/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 12/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 26/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 7. Mai 2013  

Terminbericht Nr. 22/13
(zur Terminvorschau Nr. 22/13)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 7. Mai 2013.

1)     Die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) hat Erfolg gehabt. Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der (hälftigen) Kosten für eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung mittels ICSI im Jahr 2009. Die Voraussetzung nach den Richtlinien des Bundesausschusses über künstliche Befruchtung (RL) für einen Methodenwechsel von IVF zu ICSI ‑ totales Fertilisationsversagen im ersten IVF-Zyklus ‑ war nicht erfüllt. Die RL konkretisieren damit die hinreichende Erfolgsaussicht iS von § 27a Abs 1 Nr 2 SGB V rechtmäßig. Der Bundesausschuss knüpfte hierfür sachorientiert an die Konzeptionswahrscheinlichkeit als Maßstab an. Er berücksichtigte die vorhandene Studienlage vollständig und erfüllte auch seine Beobachtungspflicht, in dem er das IQWIG im Jahr 2012 mit der Überprüfung eines Methodenwechsels bei Fertilisationsversagen im zweiten IVF-Zyklus beauftragte.
 
SG Osnabrück      - S 3 KR 260/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1 KR 471/10 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 8/12 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin ist erfolglos geblieben. Sie hat keinen Anspruch gegen die beklagte KK auf (anteilige) Erstattung der Kosten für die von ihr als Selbstzahlerin in Anspruch genommene stationäre medizinische Rehabilitation (Reha) in der G-M-Klinik in Bad O. Die Klägerin hatte zwar dem Grunde nach Anspruch auf stationäre Reha. Die KK bestimmt indes die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots. Das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitert den Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählt der Versicherte eine teurere als die von der KK rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, kann der Versicherte weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen. Das Gesetz sieht hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei der Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung. Die Regelung verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichert die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen.
 
SG Düsseldorf      - S 34 KR 191/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 5 KR 542/11 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 12/12 R -
 
 
3)     Die Revision der Klägerin ist aus den Gründen zu 2) und mangels durchgreifender Verfahrensrüge erfolglos geblieben.
 
SG Frankfurt am Main  - S 18 KR 540/08 -
Hessisches LSG   - L 8 KR 334/10 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 53/12 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Zu Recht hat das LSG das zur Neubescheidung verurteilende SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 20 348,58 Euro, die ihm durch die mehrfachen Behandlungen in der Ukraine nach der Methode Kozijavkin innerhalb der Gesamtzeit vom 19.9.2000 bis 8.4.2003 entstanden. Die Methode Kozijavkin entsprach in diesem Zeitraum nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Es fehlten unabhängige Studien nach anerkannten wissenschaftlichen Standards zur Wirksamkeit der Methode, wie auch hochrangig publizierte Kritik belegt.
 
Der Kläger kann sich im Ergebnis auch nicht auf eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts zu seinen Gunsten berufen, auch wenn man einen hierfür hinreichenden Schweregrad der Erkrankung des Klägers unterstellt. Dem Kläger stand zur Behandlung seiner Krankheit im betroffenen Zeitraum eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung in Deutschland zur Verfügung, ohne dass es im Inland zu einer qualitativen oder quantitativen Versorgungslücke kam. Bezüglich der Methode Kozijavkin bestand zudem nach den maßgeblichen wissenschaftlichen Maßstäben der Regeln der ärztlichen Kunst lediglich eine ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf, die für eine grundrechtsorientierte Auslegung nicht genügt. Rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, reichen hierfür nicht aus. Es ist nicht zulässig, den Rechtsgütern Leben und Gesundheit des Art 2 Abs 2 S 1 GG bei Auslandsbehandlungen - außerhalb von EU und EWiR - die Schutzmechanismen zu entziehen, die die Rechtsordnung im Inland ‑ dementsprechend auch innerhalb von EU und EWiR ‑ hierfür vorsieht. Zu den geforderten Schutzmechanismen gehört die Publikation von Behandlungsdaten, wie sie die Regelungen über die Zulassung neuer Behandlungsmethoden innerhalb von EU und EWiR im Interesse des Patientenschutzes prägt. Positive Einwirkungen einer Auslandsbehandlung nach einer neuen Methode sind in diesem Sinne nicht durch hinreichende Indizien gestützt, wenn ihrer grundsätzlichen Anwendbarkeit durch Ärzte im Inland/innerhalb von EU und EWiR bei hinreichend wissenschaftlicher Fundierung nichts im Wege steht, wenn aber die Überprüfbarkeit des Nutzens ihrer Methode nach Maßgabe der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an der langjährig fehlenden, aber in Fachveröffentlichungen geforderten Publikation grundsätzlich verfügbarer Daten scheitert und die Methode dementsprechend im Inland keine wesentliche Rolle spielt. So liegt es nach den Ergebnissen der Beweisaufnahme hier.
 
SG Stade       - S 1 KR 156/01 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1 KR 484/10 ZVW -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 26/12 R -
 
 
5)     Die Revision der Klägerin ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat die Beklagte unter Aufhebung der ablehnenden Entscheidungen verurteilt, die Klägerin von den Kosten der im Jahr 2009 ambulant durchgeführten adjuvanten hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO-Therapie) in Höhe von 6.994,44 Euro freizustellen (§ 13 Abs 3 S 1 SGB V). Die Klägerin hatte Anspruch gegen die Beklagte auf diese notwendige ärztliche Behandlung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III. Ausnahmsweise bedurfte die neue Behandlungsmethode wegen Systemversagens keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und keiner Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht, weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren mit Inkrafttreten der Änderung der RL Methoden Krankenhaus (MethodKH-RL) am 26.6.2008 nicht auf eine Empfehlung der Methode bei der genannten Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. Sein zur Krankenhausbehandlung rechtmäßig gefasster Beschluss besagt, dass die adjuvante HBO-Anwendung im genannten Indikationsbereich nach generellen Kriterien dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügt. Der GBA hätte aber berücksichtigen müssen, dass es keine durchgreifenden medizinischen Gründe dafür gibt, die HBO-Therapie bei der genannten Indikation lediglich stationär anzuwenden, und dass ohne eine Empfehlung für die vertragsärztliche Versorgung eine mit dem Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke droht. Die Klägerin beschaffte sich die Leistung wesentlich deshalb selbst, weil die Beklagte zuvor die Leistung abgelehnt hatte. Die Klägerin war hierdurch auch einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt.
 
SG Aachen    - S 13 KR 125/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 1 (16) KR 207/09 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 44/12 R -
 
 
6)     Die Revision des Klägers ist nur in Höhe von 15,96 Euro erfolgreich gewesen. Die beklagte Krankenkasse hat zu Unrecht bei der von ihr honorierten Teilleistung nicht die zum 1.7.2008 erfolgte Anhebung der Festbeträge nach § 48 Abs 1 SGB X berücksichtigt. Sie hätte die Höhe des insgesamt zu gewährenden Zuschusses hieran anpassen müssen. Der Kläger hat aber keinen weitergehenden Anspruch. Die nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats erforderliche Genehmigung des Heil- und Kostenplans entfiel jedenfalls hinsichtlich des nicht realisierten und bezahlten Teils, weil dieser Teil des Zahnersatzes nicht in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wurde. Die Regelungen über die Ausgestaltung des Leistungsrechts für Zahnersatz und die Höhe des Festzuschusses sind mit höherrangigem Recht vereinbar, insbesondere mit dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG). Jedenfalls für Leistungen, die wie der Zahnersatz nicht zum Kernbereich der Krankenbehandlung zählen, ist dem GG kein Gebot für einen bestimmten sachlichen Umfang zu entnehmen. Der Kläger erfüllt auch nicht die Voraussetzungen eines Härtefallanspruchs (§ 55 Abs 2 oder Abs 3 SGB V).
 
SG Stuttgart  - S 16 KR 7366/08 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 4862/09 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 5/12 R -
 
 
7)     Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Im Ergebnis zu Recht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, ihn mit Zahnimplantaten nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktionen zu versorgen. Der Kläger erfüllt nicht die Voraussetzung, dass die implantologischen Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung zu erbringen sind. Eine medizinische Gesamtbehandlung verlangt, dass die Behandlung sich nicht ‑ wie beim Kläger ‑ in der Versorgung mit Zahnersatz erschöpft, sondern ein übergeordnetes Behandlungsziel verfolgt, in das sich die implantologischen Leistungen lediglich unterstützend einfügen.
 
SG Speyer     - S 13 KR 350/08 -
LSG Rheinland-Pfalz    - L 5 KR 81/11 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 19/12 R -