Kassel, den 6. Juni 2013  

Terminbericht Nr. 25/13
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Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 5. Juni 2013 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1)     Die Revision der Klägerin hat der Senat zurückgewiesen. Das SG hat zu Recht die Klage gegen die Festsetzung einer Beratung im Rahmen der sog Richtgrößenprüfung abgewiesen.
 
Der beklagte Beschwerdeausschuss hat seinen Ermittlungspflichten genügt; seine Entscheidung ist in der Sache nicht zu beanstanden. Dem Hinweis der Klägerin auf die Betreuung von Pflegeheimpatienten ist der Beklagte durch eine Überprüfung des Anteils der Patienten mit Demenzerkrankung, der Häufigkeit von Wundversorgungen, der Abweichungen vom Diagnosespektrum der Vergleichsgruppe und nicht zuletzt durch eine Überprüfung der Verordnungen für die von der Klägerin namentlich genannten Patienten nachgegangen. Die dabei festgestellten Mehrkosten sind als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden. Darüberhinausgehende Besonderheiten hätten von der Klägerin im Einzelnen dargelegt werden müssen. Weder der generelle Vortrag, sie betreue Bewohner eines Pflegeheims, noch das Vorbringen, durch hochbetagte Patienten entstünden besonders hohe Kosten, reichen aus, um einen Mehraufwand bei den Verordnungskosten zu rechtfertigen.
 
SG Dresden                        - S 11 KA 142/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 40/12 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Die Beklagte sowie das SG und das LSG haben ihr Begehren nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V zu Recht zurückgewiesen.
 
Ihr Begehren scheitert nicht daran, dass sie noch keine Ermächtigung zum Betrieb der geplanten Zweigpraxis erhalten hatte; es reicht aus, dass sie ihren darauf gerichteten und grundsätzlich entscheidungsreifen Antrag in örtlicher Hinsicht konkretisierte, indem sie als Einzugsbereich für die von ihr beabsichtigte Tätigkeit die Stadt K. angab. Ihr Antrag war und ist aber unbegründet. Die beklagte Landesärztekammer durfte bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit den Gesichtspunkt einbeziehen, dass bereits ein umfassendes Leistungsangebot durch andere schon vorhandene Leistungserbringer gegeben war. Zudem haben die Beklagte und die Vorinstanzen ‑ auf der Grundlage ihres Informationsstandes ‑ die Klägerin zu Recht wegen des nach dem ihnen erkennbaren Planungsstand nur begrenzten sachlichen und zeitlichen Leistungsangebots und einer Praxisstruktur mit Weiterverweisungen an ihren Hauptstandort in G. als nicht ausreichend leistungsfähig im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erachtet.
 
SG Marburg                        - S 12 KA 381/07 -
Hessisches LSG                 - L 4 KA 102/08 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 28/12 R -
 
 
3)     Auch diese Revision der Klägerin ist erfolglos gewesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K.
 
Da die Klägerin am Standort der Zweigpraxis ausschließlich Leistungen erbringen will, für die sie eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V benötigt, resultiert die Erfolglosigkeit schon daraus, dass ihr diese Genehmigung im zuvor dargestellten Verfahren 2) nunmehr bestandskräftig abgelehnt worden ist.
 
Grundsätzlich dürfen allerdings die Zulassungsgremien Anträge auf Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung (etwa nach § 116 SGB V oder § 24 Abs 3 Ärzte-ZV), die Leistungen im Sinne des § 121a iVm § 27a Abs 1 SGB V zum Inhalt haben, nicht allein deshalb ablehnen, weil der Antragsteller (noch) nicht über die nach § 121a SGB V erforderliche Genehmigung verfügt. In der Regel ist das Verfahren auszusetzen, bis die Entscheidung der nach § 121a SGB V zuständigen Behörde ergangen ist, solange jedenfalls das Genehmigungsverfahren ernsthaft betrieben wird. Ob das auch gilt, wenn und solange der Antragsteller eine negative Entscheidung nach § 121a SGB V gerichtlich überprüfen lässt, kann nicht für alle denkbaren Konstellationen einheitlich beantwortet werden. Eine strikte Bindung der Zulassungsgremien an die Entscheidung nach § 121a SGB V besteht insoweit, als diese eine Genehmigung versagt. Zu den für eine positive Entscheidung nach § 121a SGB V maßgeblichen Erwägungen der zuständigen Behörde dürfen sich die Zulassungsgremien allerdings auch nicht in Widerspruch setzen. Sie sind aber nicht gehindert, aus spezifisch vertragsarztrechtlichen Gründen Anträge auf Zweigpraxisgenehmigung oder ‑ermächtigung oder auf Sonderbedarfszulassung trotz Erteilung der Genehmigung nach § 121a SGB V abzulehnen.
 
SG Marburg                        - S 12 KA 283/09 -
Hessisches LSG                 - L 4 KA 81/10 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 29/12 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten KÄV ist erfolglos geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Honorarkürzungen auf Grund der Konvergenzvereinbarung für das Jahr 2009 rechtswidrig waren.
 
Weder das SGB V noch die Beschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses enthielten eine Ermächtigung dafür, die Mittel für den grundsätzlich zulässigen Ausgleich überproportionaler Honorarverluste ganz überwiegend aus der Quotierung der Honoraransprüche solcher Praxen zu generieren, deren Honorarumsätze für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung den Vergleichswert des Vorjahres um mehr als 5% überschritten. Die Finanzierungsregelung einerseits und die ebenfalls an einen Fallwert- bzw Honorarverlust von 5% anknüpfende Ausgleichsregelung widersprachen mit ihrem Bezug auf praxisindividuelle Werte aus einem Referenzzeitraum der gesetzlichen Konzeption der Regelleistungsvolumina. Soweit der Ausgleich überproportionaler Honorarverluste nicht durch Rückstellungen finanziert werden konnte, durften die erforderlichen Beträge nicht durch die pauschale Inpflichtnahme der "Gewinnerpraxen" gewonnen werden; insoweit hätte die KÄV sich um eine gleichmäßige Belastung aller ihrer Mitglieder bemühen müssen.
 
SG Stuttgart                       - S 10 KA 4968/10 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 678/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 47/12 R -
 


 
5) – 7) Auf die Revisionen der beklagten KÄV hat der Senat die Urteile des LSG aufgehoben und die klagabweisenden Entscheidungen des SG wiederhergestellt.
 
Die im Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene differenzierte Zuweisung von Fallpunktzahlen (FPZ) an Praxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten widerspricht Bundesrecht nicht. § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V ermächtigt die KÄVen, neben Regelleistungsvolumina (RLV) ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung nicht in Frage gestellt wird; dies ist bei der ‑ umfangmäßig begrenzten ‑ Differenzierung der FPZ je nachdem, ob die Praxis im Referenzzeitraum einen unterdurchschnittlichen, durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Fallwert aufwies, nicht der Fall.
 
Arztgruppenspezifische Grenzwerte tragen unterschiedlichen Praxisstrukturen ‑ Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen auf der einen und Praxen mit sehr hohem diagnostischen oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl auf der anderen Seite ‑ nur unzureichend Rechnung. Deshalb müssen die HVVe Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Es ist jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen durch eine Unterteilung der vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen Rechnung zu tragen. Auch wenn es sich dabei um eine relativ grobe Typisierung handelt, ist die Annahme nicht sachwidrig, dass hohe Fallwerte ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter, im EBM-Ä hoch bewerteter Leistungen korrelieren, die Höhe des Fallwerts also einen Hinweis auf bestehende Praxisstrukturen gibt.
 
Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur zunächst nicht über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen, sondern typisierend über differenzierende FPZ zu realisieren. Die Binnendifferenzierung bei den FPZ nähert die Regelung auch nicht einem – unzulässigen – Individualbudget an. Nicht der Fallwert einer Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden typisierend unterschiedliche Spezialisierungen in das System der RLV transformiert. Arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin – wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen – prägende Bedeutung zu.
 
Keiner Entscheidung bedarf, ob die strittige HVV-Regelung ihre Rechtfertigung auch in der im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 enthaltenen Ermächtigung zur weiteren Differenzierung der Arztgruppen findet; es liegt allerdings näher, dass die Regelung eher fachliche Subspezialisierungen erfassen soll.
 
SG Hannover                           - S 16 KA 333/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 117/10 -
Bundessozialgericht                  - B 6 KA 31/12 R -
 
SG Hannover                            - S 24 KA 120/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 111/10 -
Bundessozialgericht                 - B 6 KA 32/12 R -
 
SG Hannover                           - S 24 KA 457/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 61/09 -
Bundessozialgericht                 - B 6 KA 33/12 R -