Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 33/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 31/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R -
Kassel, den 6. Juni 2013
Terminbericht Nr. 25/13
(zur Terminvorschau Nr. 25/13)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 5. Juni 2013 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:
1) Die Revision der Klägerin hat der Senat
zurückgewiesen. Das SG hat zu Recht die Klage gegen die Festsetzung
einer Beratung im Rahmen der sog Richtgrößenprüfung abgewiesen.
Der beklagte Beschwerdeausschuss hat seinen Ermittlungspflichten genügt;
seine Entscheidung ist in der Sache nicht zu beanstanden. Dem Hinweis
der Klägerin auf die Betreuung von Pflegeheimpatienten ist der Beklagte
durch eine Überprüfung des Anteils der Patienten mit Demenzerkrankung,
der Häufigkeit von Wundversorgungen, der Abweichungen vom
Diagnosespektrum der Vergleichsgruppe und nicht zuletzt durch eine
Überprüfung der Verordnungen für die von der Klägerin namentlich
genannten Patienten nachgegangen. Die dabei festgestellten Mehrkosten
sind als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden. Darüberhinausgehende
Besonderheiten hätten von der Klägerin im Einzelnen dargelegt werden
müssen. Weder der generelle Vortrag, sie betreue Bewohner eines
Pflegeheims, noch das Vorbringen, durch hochbetagte Patienten entstünden
besonders hohe Kosten, reichen aus, um einen Mehraufwand bei den
Verordnungskosten zu rechtfertigen.
SG Dresden
- S 11 KA 142/09 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 40/12 R -
2) Die Revision
der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Die Beklagte sowie das SG und das
LSG haben ihr Begehren nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V zu
Recht zurückgewiesen.
Ihr Begehren scheitert nicht daran, dass sie noch keine Ermächtigung zum
Betrieb der geplanten Zweigpraxis erhalten hatte; es reicht aus, dass
sie ihren darauf gerichteten und grundsätzlich entscheidungsreifen
Antrag in örtlicher Hinsicht konkretisierte, indem sie als
Einzugsbereich für die von ihr beabsichtigte Tätigkeit die Stadt K.
angab. Ihr Antrag war und ist aber unbegründet. Die beklagte
Landesärztekammer durfte bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit
den Gesichtspunkt einbeziehen, dass bereits ein umfassendes
Leistungsangebot durch andere schon vorhandene Leistungserbringer
gegeben war. Zudem haben die Beklagte und die Vorinstanzen ‑ auf der
Grundlage ihres Informationsstandes ‑ die Klägerin zu Recht wegen des
nach dem ihnen erkennbaren Planungsstand nur begrenzten sachlichen und
zeitlichen Leistungsangebots und einer Praxisstruktur mit
Weiterverweisungen an ihren Hauptstandort in G. als nicht ausreichend
leistungsfähig im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erachtet.
SG Marburg
- S 12 KA 381/07 -
Hessisches LSG
- L 4 KA 102/08 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 28/12 R -
3) Auch diese
Revision der Klägerin ist erfolglos gewesen. Die Klägerin hat keinen
Anspruch auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K.
Da die Klägerin am Standort der Zweigpraxis ausschließlich Leistungen
erbringen will, für die sie eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V
benötigt, resultiert die Erfolglosigkeit schon daraus, dass ihr diese
Genehmigung im zuvor dargestellten Verfahren 2) nunmehr bestandskräftig
abgelehnt worden ist.
Grundsätzlich dürfen allerdings die Zulassungsgremien Anträge auf
Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung (etwa nach § 116 SGB V oder
§ 24 Abs 3 Ärzte-ZV), die Leistungen im Sinne des § 121a iVm § 27a Abs 1
SGB V zum Inhalt haben, nicht allein deshalb ablehnen, weil der
Antragsteller (noch) nicht über die nach § 121a SGB V erforderliche
Genehmigung verfügt. In der Regel ist das Verfahren auszusetzen, bis die
Entscheidung der nach § 121a SGB V zuständigen Behörde ergangen ist,
solange jedenfalls das Genehmigungsverfahren ernsthaft betrieben wird.
Ob das auch gilt, wenn und solange der Antragsteller eine negative
Entscheidung nach § 121a SGB V gerichtlich überprüfen lässt, kann nicht
für alle denkbaren Konstellationen einheitlich beantwortet werden. Eine
strikte Bindung der Zulassungsgremien an die Entscheidung nach § 121a
SGB V besteht insoweit, als diese eine Genehmigung versagt. Zu den für
eine positive Entscheidung nach § 121a SGB V maßgeblichen Erwägungen der
zuständigen Behörde dürfen sich die Zulassungsgremien allerdings auch
nicht in Widerspruch setzen. Sie sind aber nicht gehindert, aus
spezifisch vertragsarztrechtlichen Gründen Anträge auf
Zweigpraxisgenehmigung oder ‑ermächtigung oder auf
Sonderbedarfszulassung trotz Erteilung der Genehmigung nach § 121a SGB V
abzulehnen.
SG
Marburg
- S 12 KA 283/09 -
Hessisches LSG
- L 4 KA 81/10 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 29/12 R -
4) Die Revision
der beklagten KÄV ist erfolglos geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden,
dass die Honorarkürzungen auf Grund der Konvergenzvereinbarung für das
Jahr 2009 rechtswidrig waren.
Weder das SGB V noch die Beschlüsse des erweiterten
Bewertungsausschusses enthielten eine Ermächtigung dafür, die Mittel für
den grundsätzlich zulässigen Ausgleich überproportionaler
Honorarverluste ganz überwiegend aus der Quotierung der Honoraransprüche
solcher Praxen zu generieren, deren Honorarumsätze für Leistungen der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung den Vergleichswert des Vorjahres um
mehr als 5% überschritten. Die Finanzierungsregelung einerseits und die
ebenfalls an einen Fallwert- bzw Honorarverlust von 5% anknüpfende
Ausgleichsregelung widersprachen mit ihrem Bezug auf praxisindividuelle
Werte aus einem Referenzzeitraum der gesetzlichen Konzeption der
Regelleistungsvolumina. Soweit der Ausgleich überproportionaler
Honorarverluste nicht durch Rückstellungen finanziert werden konnte,
durften die erforderlichen Beträge nicht durch die pauschale
Inpflichtnahme der "Gewinnerpraxen" gewonnen werden; insoweit hätte die
KÄV sich um eine gleichmäßige Belastung aller ihrer Mitglieder bemühen
müssen.
SG Stuttgart
- S 10 KA 4968/10 -
LSG
Baden-Württemberg
- L 5 KA 678/12 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 47/12 R -
5) – 7) Auf die Revisionen der
beklagten KÄV hat der Senat die Urteile des LSG aufgehoben und die
klagabweisenden Entscheidungen des SG wiederhergestellt.
Die im Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene differenzierte
Zuweisung von Fallpunktzahlen (FPZ) an Praxen derselben Arztgruppe je
nach bisher abgerechneten Fallwerten widerspricht Bundesrecht nicht.
§ 85 Abs 4 Satz 7 SGB V ermächtigt die KÄVen, neben
Regelleistungsvolumina (RLV) ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen,
soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der
Vergütung nicht in Frage gestellt wird; dies ist bei der ‑ umfangmäßig
begrenzten ‑ Differenzierung der FPZ je nachdem, ob die Praxis im
Referenzzeitraum einen unterdurchschnittlichen, durchschnittlichen oder
überdurchschnittlichen Fallwert aufwies, nicht der Fall.
Arztgruppenspezifische Grenzwerte tragen unterschiedlichen
Praxisstrukturen ‑ Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und
hohen Fallzahlen auf der einen und Praxen mit sehr hohem diagnostischen
oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl auf der
anderen Seite ‑ nur unzureichend Rechnung. Deshalb müssen die HVVe
Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten
besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende
Härteregelungen enthalten. Es ist jedenfalls nicht offensichtlich
verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen durch eine Unterteilung der vom
Bewertungsausschuss vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene
Untergruppen Rechnung zu tragen. Auch wenn es sich dabei um eine relativ
grobe Typisierung handelt, ist die Annahme nicht sachwidrig, dass hohe
Fallwerte ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter, im EBM-Ä hoch
bewerteter Leistungen korrelieren, die Höhe des Fallwerts also einen
Hinweis auf bestehende Praxisstrukturen gibt.
Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden
Gestaltungsspielraums auch den Schluss ziehen, die ohnehin
unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall
abweichenden Praxisstruktur zunächst nicht über Sonderregelungen zum RLV
für bestimmte Leistungen, sondern typisierend über differenzierende FPZ
zu realisieren. Die Binnendifferenzierung bei den FPZ nähert die
Regelung auch nicht einem – unzulässigen – Individualbudget an. Nicht
der Fallwert einer Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt,
sondern es werden typisierend unterschiedliche Spezialisierungen in das
System der RLV transformiert. Arztgruppenspezifischen FPZ kommt
weiterhin – wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen – prägende
Bedeutung zu.
Keiner
Entscheidung bedarf, ob die strittige HVV-Regelung ihre Rechtfertigung
auch in der im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004
enthaltenen Ermächtigung zur weiteren Differenzierung der Arztgruppen
findet; es liegt allerdings näher, dass die Regelung eher fachliche
Subspezialisierungen erfassen soll.
SG Hannover - S 16 KA 333/06 -
LSG
Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 117/10 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 31/12 R -
SG Hannover
- S 24 KA 120/06 -
LSG
Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 111/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 32/12 R -
SG Hannover
- S 24 KA 457/06 -
LSG
Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 61/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 33/12 R -