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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 33/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 31/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 24. Mai 2013  

Terminvorschau Nr. 25/13


Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 5. Juni 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über drei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über vier Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 40/12 R -       Gemeinschaftspraxis Dres. H. u. H.  ./.
Beschwerdeausschuss Sachsen
7 Beigeladene
 
Die klagende Gemeinschaftspraxis wendet sich gegen die Festsetzung einer Beratung im Rahmen der sog Richtgrößenprüfung.
 
Der Prüfungsausschuss setzte wegen einer von ihm angenommenen Überschreitung der Arzneiverordnungs-Richtgröße 2006 um 25,92 % einen Regress in Höhe von ca 2800 Euro gegen die Klägerin fest. Der von dieser angerufene beklagte Beschwerdeausschuss ersetzte den Regress durch eine "Beratung"; er billigte der Klägerin eine weitere Praxisbesonderheit im Zusammenhang mit der Betreuung von Seniorenheimpatienten zu.
 
Mit ihrer Klage gegen diese "Beratung" ist die Klägerin ohne Erfolg geblieben. Das SG ist der Auffassung, die Betreuung von Patienten in Heimen durch die Klägerin habe der Beklagte hinreichend berücksichtigt. Die gesamten auf diesen Personenkreis entfallenden Verordnungskosten habe der Beklagte ‑ auch auf dem Hintergrund der Darlegungen der Klägerin im Verwaltungsverfahren ‑ nicht als Praxisbesonderheit anerkennen müssen. Ein Ermittlungsdefizit könne dem Beklagten nicht angelastet werden. Er sei der naheliegenden Frage vermehrter Demenzerkrankter durch einen Vergleich der Diagnosehäufigkeit mit der Fachgruppe nachgegangen und habe die insoweit errechneten Mehrkosten ‑ hinsichtlich der von der Klägerin namentlich benannten 20 Patienten ‑ als weitere Praxisbesonderheit anerkannt. Weitergehende Nachforschungen, etwa hinsichtlich aller in Pflegeheimen wohnhaften Patienten, habe der Beklagte ohne nähere Angaben der Klägerin nicht anstellen müssen.
 
Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. Sie rügt überhöhte Anforderungen an ihre Pflicht zur Substantiierung sowie unzureichende Ermittlungen der Prüfgremien und verlangt die Berücksichtigung generell höherer Kosten für die Arzneimitteltherapie bei sehr alten Patienten.
 
SG Dresden   - S 11 KA 142/09 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 28/12 R -     Dr. T.  ./.  Landesärztekammer Hessen
2 Beigeladene
 
Die Klägerin begehrt von der beklagten hessischen Landesärztekammer (LÄK) eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V zur Durchführung künstlicher Befruchtungen in der Stadt K. (Hessen).
 
Die Klägerin ist als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ‑ mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin ‑ zur vertragsärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in G. in Niedersachsen zugelassen. Die LÄK Niedersachsen erteilte ihr die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Die Klägerin begehrt eine weitere Genehmigung gemäß § 121a SGB V von der beklagten LÄK Hessen (und zugleich eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K., dieser Anspruch ist Gegenstand des Verfahrens Nr 3). Dies lehnte die Beklagte ab; sie wies auch den Widerspruch der Klägerin zurück. Sie begründete ihre Ablehnung zum einen mit dem Fehlen einer Zweigpraxisermächtigung und zum anderen mit Defiziten der Leistungsfähigkeit der Klägerin iS von § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V.
 
Die Klägerin ist mit ihrer Klage beim SG und auch beim LSG erfolglos geblieben. Das LSG hat die Ablehnung durch die Beklagte als rechtmäßig erachtet. Die Klägerin habe schon deswegen keinen Anspruch auf eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V, weil sie noch keinen vertragsarztrechtlichen Status im Land Hessen habe. Ergänzend hat das LSG ausgeführt, dass die Beklagte auch nicht gehalten gewesen sei, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie bei Nachweis einer Zulassung bzw Ermächtigung wirksam werde. Das bereits bestehende Angebot an reproduktionsmedizinischen Leistungen in der Region K. sei qualitativ wie quantitativ ausreichend. 
 
Die Klägerin verfolgt mit ihrer Revision ihr Begehren nach Erhalt einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V weiter.
 
SG Marburg   - S 12 KA 381/07 -
Hessisches LSG   - L 4 KA 102/08 -
 
 
3)     11.00 Uhr  - B 6 KA 29/12 R -     Dr. T.  ./.  Berufungsausschuss Hessen
8 Beigeladene
 
Die Klägerin, die auch Revisionsführerin im Verfahren Nr 2 ist, begehrt die Ermäch­tigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. zur Durchführung künstlicher Befruchtungen.
 
Die Klägerin ist mit ihrem Begehren nach Erteilung der Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Satz 6 Ärzte-ZV beim Zulassungsausschuss, beim beklagten Berufungsausschuss sowie beim SG und LSG erfolglos gewesen. Das LSG hat ausgeführt, der Beklagte habe eine Versorgungsverbesserung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV fehlerfrei verneint; in K. sei der Versorgungsbedarf gedeckt; es bestünden sogar noch freie Behandlungskapazitäten. Das in K. tätige reproduktionsmedizinische MVZ halte ein umfassendes Leistungsangebot vor. 
 
Die Klägerin verfolgt mit ihrer Revision ihr Begehren nach einer Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis weiter.
 
SG Marburg   - S 12 KA 283/09 -
Hessisches LSG   - L 4 KA 81/10 -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 6 KA 47/12 R -     Dr. H.  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Die Klägerin wendet sich gegen Honorarkürzungen auf Grund einer sog Konvergenzvereinbarung zwischen der Beklagten und den KKn (Quartale II und III/2009).
 
Die Beklagte kürzte die sich aus den Leistungen der Klägerin ergebenden Honoraranforderungen um 6078 Euro (Quartal II/2009) und 6755 Euro (Quartal III/2009) gemäß der sog Konvergenzvereinbarung, die die Beklagte mit den KKn abgeschlossen hatte. Diese sah im Grundsatz vor, dass ‑ verglichen mit dem Vorjahresquartal ‑ Honorarverluste um mehr als 5 % durch Ausgleichszahlungen ausgeglichen werden und deren Finanzierung dadurch erfolgt, dass Honorarzuwächse um mehr als 5 % quotiert werden und auf Rückstellungen zurückgegriffen wird.
 
Das von der Klägerin nach erfolglosem Widerspruch angerufene SG hat die Beklagte unter Änderung der Honorarbescheide zur Neubescheidung verurteilt; das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Dieses hat ausgeführt, für Konvergenzregelungen, die den Honorarkürzungen zugrunde liege, bestehe keine Rechtsgrundlage. Sie finde weder im SGB V noch in den Regelungen des erweiterten Bewertungsausschusses (vom 15.1.2009 in der veränderten Fassung vom 27.2.2009) noch im Honorarverteilungsvertrag eine Stütze; sie widerspreche vielmehr den Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrags und dem Konzept der Regelleistungsvolumina und schließlich auch dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil die Konvergenzvereinbarung auf die Festschreibung gewachsener Vergütungsstrukturen ziele.
 
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Revision gegen dieses Urteil. Sie hält die Konvergenzregelungen für rechtmäßig.
 
SG Stuttgart  - S 10 KA 4968/10 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 678/12 -
 
 
5) bis 7)  13.00 Uhr
- B 6 KA 31/12 R - Dr. B.  ./.  KÄV Niedersachsen
- B 6 KA 32/12 R - Dr. P.  ./.  KÄV Niedersachsen
- B 6 KA 33/12 R - Dr. V.-A.  ./.  KÄV Niedersachsen
 
Die Verfahren 5) bis 7) betreffen Streitigkeiten über die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Zeitraum II/2005 bis IV/2005, insbesondere über die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).
 
Die Kläger sind Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Lungen- und Bronchialheilkunde bzw Frauenheilkunde und Geburtshilfe, die im Bezirk der beklagten KÄV an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Beklagte setzte den Honoraranspruch der Kläger auf der Grundlage des seinerzeit maßgeblichen HVV fest, welcher die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) für die einzelnen Arztgruppen vorsah. Die im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 (BRLV) aufgeführten Arztgruppen wurden jeweils in drei Untergruppen unterteilt, für die sich unterschiedliche Fallpunktzahlen ergaben; die Zuordnung der Arztpraxen zu den Untergruppen richtete sich nach der Höhe des von der jeweiligen Arztpraxis im Referenzzeitraum erzielten (unterdurchschnitt­lichen, durchschnittlichen bzw überdurchschnittlichen) Fallwerts.
 
Während Widersprüche und Klagen erfolglos geblieben sind, hat das LSG auf die Berufungen der Kläger die Urteile (bzw den Gerichtsbescheid) des SG sowie die angefochtenen Honorarbescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Das LSG hat ausgeführt, der zugrundeliegende HVV entspreche weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V (damaliger Fassung) noch den Bestimmungen des BRLV. Die vordergründige Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die Fallpunktzahlen unterlaufen; diese führten dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis maßgeblich von deren Fallwerten in zurückliegenden Referenzquartalen abhänge.
 
Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihren Revisionen, mit denen sie geltend macht, eine Differenzierung der Arztgruppen sei durch den BRLV zugelassen und konterkariere auch nicht eine arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung.
 
SG Hannover - S 16 KA 333/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 117/10 -
 
SG Hannover - S 24 KA 120/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 111/10 -
 
SG Hannover - S 24 KA 457/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 61/09 -