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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 37/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 44/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 34/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 5. Juli 2013  

Terminvorschau Nr. 35/13

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Juli 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über fünf Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

 

1)     10.00 Uhr - B 6 KA 14/12 R - Dr. H. / KÄV Hessen
 
Der Kläger, Chefarzt der Chirurgischen Abteilung am Stadtkrankenhaus K., wendet sich gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quartale II bis IV/2006 und II bis IV/2007. Er war im Jahr 2006 ermächtigt ua zur ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der Chirurgischen Abteilung am Stadtkrankenhaus K., im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung. Für das Jahr 2007 enthielt die Ermächtigung den Zusatz, dass eine Abrechnung innerhalb der ersten vierzehn Tag nach der Entlassung nur dann möglich sei, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst sei.
 
Die beklagte KÄV nahm sachlich-rechnerische Richtigstellungen ua in den Fällen vor, in denen innerhalb von vierzehn Tagen nach einem stationären Aufenthalt eine Behandlung erfolgt war. Im Widerspruchs- sowie im anschließenden Klageverfahren war der Kläger erfolglos. Das LSG hat das Urteil des SG und die angefochtenen Bescheide insoweit aufgehoben. Die abgerechneten Leistungen innerhalb von vierzehn Tagen nach Abschluss der stationären Behandlung seien vom Ermächtigungskatalog des Klägers umfasst gewesen. Eine Einschränkung ergebe sich auch nicht aus § 115a SGB V iVm § 8 KHEntgG. Soweit danach die nachstationäre Behandlung von den Fallpauschalen umfasst sei, wenn die Summe der stationären und der nachstationären Behandlungstage die Grenzverweildauer nicht überschreite, betreffe dies nur die Vergütung der Krankenhausleistung und schließe ambulante Leistungen nach einer stationären Behandlung nicht aus.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte weiterhin geltend, Nachbehandlungen nach stationärer Behandlung hätten vom Kläger nicht erbracht werden dürfen, weil sie innerhalb der Grenzverweildauer als nachstationäre Behandlung des Krankenhauses von den Fallpauschalen umfasst gewesen seien.
 
Hessisches LSG    - L 4 KA 69/10 -
SG Marburg   - S 11 KA 649/08 -
 
 
2)     11.00 Uhr - B 6 KA 34/12 R - Dr. S. ./. KÄV Hessen
 
Der Kläger, der als privatärztlich niedergelassener Arzt am Notfalldienst der beklagten KÄV teilnimmt, wendet sich gegen die Höhe des Betriebskostenanteils zur Finanzierung des organisierten Notdienstes in den Quartalen III/2003 bis IV/2007. In der Notdienstordnung war der Abzug eines Betriebskostenanteils von mindestens 15 % und höchstens 35 % bezogen auf das im Notdienst erarbeitete Honorar vorgesehen. Art und Umfang des Betriebskostenabzugs waren von der aus den im Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten bestehenden Notdienstgemeinschaft festzulegen. In den streitbefangenen Quartalen ergab sich aus den Honorarbescheiden beigefügten "Kontoauszügen" jeweils ein Betriebskostenabzug von 35 %.
 
Die Widersprüche des Klägers waren ebenso erfolglos wie Klage und Berufung. Das LSG hat die Klage bereits für unzulässig gehalten, soweit für einzelne Quartale keine Widersprüche erhoben worden waren. Im Übrigen seien die Festsetzungen des Betriebskostenanteils nicht zu beanstanden. Sie hätten jeweils auf wirksamen Beschlüssen der Notdienstgemeinschaften beruht. Der Status des Klägers als externer Arzt, der auf vertraglicher Grundlage am Notdienst teilnehme, schließe aus, dass er sich auf das Äquivalenz- und das Kostendeckungsprinzip berufen könne.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, der Betriebskostenabzug habe lediglich 15 % betragen dürfen. Für einen darüber hinausgehenden Anteil fehle es an einer wirksamen Beschlussfassung. Die Erhebung eines Betriebskostenanteils von 35 % habe gegen das Kostendeckungsprinzip verstoßen, weil dauerhaft ein erheblicher Überschuss erzielt worden sei.
 
Hessisches LSG    - L 4 KA 15/10 -
SG Marburg   - S 12 KA 800/08 -
 
 
3)     12.00 Uhr - B 6 KA 44/12 R -   Berufsausübungsgemeinschaft Dres. J., O. und R. ./. KÄV Hessen
 
Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Radiologen, begehrt eine höhere Bemessung ihres Regelleistungsvolumens (RLV) für das Quartal III/2009.
 
Die Klägerin bestand zunächst - seit Ende Juni 2004 - aus den Radiologen Dr. R. und Dr. O. Zum 1.1.2008 nahmen sie Dr. J. als weitere Partnerin auf. Im Juli 2009 eröffneten sie neue Praxisräume an einem neuen Standort in einer anderen Stadt aufgrund einer Sitzverlegung innerhalb des Planungsbereichs und erhielten Abrechnungsgenehmigungen für CT-, MRT- und MR-angiologische Leistungen.
 
Die Beklagte hat der Klägerin das RLV für das Quartal III/2009, in dem diese 371 Behandlungsfälle hatte, nach der vorjährigen Zahl von 90 Fällen bemessen. Unter Berücksichtigung der Abrechnungsgenehmigungen hat die Beklagte das RLV schließlich auf 9244 Euro festgesetzt.
 
Mit ihrer Beanstandung, dies sei unzumutbar gering, hat die Klägerin - nach erfolglosem Widerspruch - beim SG die Verurteilung der Beklagten erreicht, dass diese ihr Honorar für das Quartal III/2009 neu berechnen müsse: Die Klägerin sei als sog Aufbaupraxis im Sinne der BSG-Rechtsprechung anzusehen.
 
Das LSG hat - unter Beibehaltung der Verurteilung zur Neubescheidung - der Berufung der Beklagten teilweise stattgegeben und sie im Übrigen zurückgewiesen: Die Klägerin sei zwar keine Aufbaupraxis, aber eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Diese habe Anspruch, ihr Honorar in einem Zeitraum von fünf Jahren bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe steigern zu können. Mit diesem Wachstumsanspruch sei es unvereinbar, dass Fallzahlerhöhungen sich erst ein Jahr später bei der Bemessung des RLV auswirkten und zunächst ihre Leistungen - weil über die RLV-Leistungs­menge hinaus gehend - nur zu sehr geringen Beträgen vergütet würden.
 
Sowohl die Beklagte als auch die Klägerin haben Revision eingelegt. Die Klägerin begehrt weiterhin für das Quartal III/2009 die Zuerkennung eines Anspruchs auf sofortige Steigerung ihres Honorars bis zum Durchschnittsumsatz; sie sei als Neupraxis anzusehen, zum einen wegen des Eintritts von Dr. J. zum 1.1.2008 und zum anderen wegen der Standortverlegung und der investitionsintensiven Praxisneugestaltung im Juli 2009. Dem tritt die Beklagte entgegen. Sie begehrt die Abweisung der Klage. Die Klägerin sei keine Aufbaupraxis, sondern eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Mit deren Wachstumsanspruch sei entgegen der Rechtsauffassung des LSG die Regelung verein­bar, dass sich Fallzahlerhöhungen erst ein Jahr später bei der Bemessung des RLV auswirken.
 
Hessisches LSG    - L 4 KA 6/11 -
SG Marburg   - S 11 KA 189/10 -
 
 
4)     13.00 Uhr - B 6 KA 37/12 R - R. ./. KÄV Hamburg
 
Der ausschließlich psychotherapeutisch tätige Kläger begehrt höheres Honorar für die Quartale I/2000 bis III/2005. Die beklagte KÄV berechnete in dieser Zeit den Punktwert für die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der Psychotherapie auf der Grundlage der Summe der Quartalshonorare aller an der Honorarverteilung teilnehmenden Praxen der Vergleichsgruppen. Durch Beschluss des Bewertungsausschusses war vorgegeben, dass als Datengrundlage das durchschnittliche Honorar je Arzt in Euro nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung aller abrechnenden Ärzte der Arzt­gruppe, die in jedem Quartal des entsprechenden Jahres jeweils mindestens eine Leistung abgerechnet haben, zu verwenden war.
 
Die Widersprüche des Klägers gegen die Honorarbescheide waren erfolglos. Vor dem SG hat der Kläger Erfolg gehabt, das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe den Beschluss des Bewertungsausschusses zwar nicht wörtlich, aber seinem Sinn und Zweck entsprechend umgesetzt. Angesichts der erfahrungsgemäß zahlreichen Veränderungen in der Praxiszusammensetzung von Gemeinschaftspraxen im Bereich der Beklagten wäre ein erheblicher Anteil der in Hamburg ganzjährig praktizierenden Ärzte unberücksichtigt geblieben, wenn die Beklagte nur auf die Praxen abgestellt hätte, die in allen vier Quartalen eines Jahres unter derselben Abrechnungsnummer Leistungen erbracht und abgerechnet hatten.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Vorgehen der Beklagten entspreche weder dem Wortlaut noch dem Sinn und Zweck der rechtsverbindlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses.
 
LSG Hamburg       - L 1 KA 21/10 -
SG Hamburg  - S 7 KA 452/06 -
 
 
5)     14.00 Uhr - B 6 KA 45/12 R - Dr. M. ./. KÄV Baden-Württemberg
 
Der klagende Arzt für Allgemeinmedizin wendet sich gegen den Honorarbescheid der beklagten KÄV für das Quartal II/2010. Umstritten ist, ob die Beklagte eine zwischen ihr und den Verbänden der Krankenkassen vereinbarte sog Konvergenzklausel anwenden und infolge dessen die Vergütung des Klägers für Körperakupunktur, Inanspruchnahme zu Zeiten außerhalb der üblichen Sprechstunden und für dringende Besuche begrenzen durfte.
 
In der Konvergenzvereinbarung war bestimmt, dass die sog "freien" Leistungen, also solche, die aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) zu honorieren, aber nicht Bestandteile eines Regelleistungsvolumens (RLV) sind, einer Steuerung unterzogen werden. Durch diese Steuerung sollten nachteilige Auswirkungen von Mengensteigerungen bei den freien Leistungen zu Lasten anderer Ärzte und Arztgruppen verhindert werden. Im streitbefangenen Quartal führte die Regelung beim Kläger zu einer Honorarminderung von ca 1540 Euro.
 
Widerspruch, Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Bewertungsausschuss habe auf der Grundlage des § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V in der 2010 geltenden Fassung mengenbegrenzende Regelungen durch die Partner der Gesamtverträge ausdrücklich zugelassen. Ein Anspruch auf Vergütung aller nicht vom RLV erfassten Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung bestehe nicht. Der Verzicht auf mengenbegrenzende Regelungen bei den freien Leistungen hätte zwingend zu einer Verminderung des RLV führen müssen, weil die MGV begrenzt gewesen sei. Nur bei Leistungen, die nach den gesetzlichen Vorgaben von den Krankenkassen außerhalb der MGV zu vergüten sind, sei ein Verzicht auf eine Mengensteuerung möglich.
 
Mit seiner vom LSG zugelassen Revision macht der Kläger geltend, die sog freien Leistungen seien vom Gesetz ausdrücklich als besonders förderungswürdig bewertet worden und müssten in vollem Umfang zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Eine Abstaffelung der Vergütung bei Überschreitung bestimmter Mengengrenzen sei nur innerhalb des RLV gestattet, nicht aber bei den freien Leistungen. Ob diese innerhalb oder außerhalb der MGV zu vergüten sind, sei insoweit ohne Bedeutung.
 
LSG Baden-Württemberg     - L 5 KA 3046/12 -
SG Stuttgart   - S 20 KA 4919/11 -