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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 46/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 17/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 41/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 36/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 50/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 42/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 15. August 2013  

Terminvorschau Nr. 40/13

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 28. August 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über zwei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über fünf Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

 

 

1)     9.00 Uhr  - B 6 KA 46/12 R -       Dr. S.  ./.  Beschwerdeausschuss Sachsen
                                                       7 Beigeladene
 
Im Streit steht ein Verordnungsregress auf der Grundlage von Richtgrößen.
 
Der als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger überschritt im Jahr 2005 sein Richtgrößenvolumen um 101,94 %. Nach Festsetzung eines Regresses durch den Prüfungsausschuss machte der Kläger vor dem beklagten Beschwerdeausschuss die Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten sowie ‑ hilfsweise ‑ den Anspruch auf Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung (IRV) geltend. Der Beklagte wies den Widerspruch sowie den Abschluss einer IRV zurück; nach Erlass eines Prüfbescheides sei eine IRV ausgeschlossen.
 
Während das SG der Klage stattgegeben hat, hat das LSG auf die Berufung des Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Abschluss einer IRV sei gemäß § 106 Abs 5d SGB V nur vor Festsetzung eines Regresses möglich; im Verfahren vor dem Prüfungsausschuss (jetzt: der Prüfungsstelle) habe der Kläger dies jedoch nicht beantragt. Die Prüfgremien seien auch nicht verpflichtet, dem Arzt von sich aus den Abschluss einer IRV anzubieten; der Arzt habe ‑ sofern er dies rechtzeitig geltend mache ‑ nur einen Anspruch auf Verhandlung über eine solche Vereinbarung.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, der Bescheid des Beklagten sei rechtswidrig, weil dieser ihm kein Angebot auf Abschluss einer IRV unterbreitet habe.
 
SG Dresden                       - S 11 KA 469/08 -
Sächsisches LSG              - L 1 KA 13/11 -
 
 
2)     10.00 Uhr  - B 6 KA 36/12 R -     Gemeinschaftspraxis Dr. L. und Dr. W.  ./.
                                                       Berufungsausschuss Freiburg
                                                       6 Beigeladene
 
Im Streit steht die rückwirkende Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen bei Anstellung eines Arztes auf der Grundlage des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V.
 
Die klagende Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft) beschäftigte mit Genehmigung des Zulassungsausschusses (ZA) Dr. D. als ganztags angestellte Ärztin; das Beschäftigungsverhältnis endete zum 31.12.2006. Wegen Überschreitung der vom Zulassungsausschuss bestimmten Abrechnungsobergrenzen forderte die beigeladene KÄV mit Bescheid vom 27.10.2006 die Rückzahlung vertragsärztlichen Honorars. Den daraufhin am 7.11.2006 gestellten Antrag der Klägerin auf rückwirkende Erhöhung der Obergrenze wies der Zulassungsausschuss zurück.
 
Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, eine rückwirkende Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen sei schon aus Rechtsgründen ausgeschlossen, da diese Bestandteil des statusbegründenden Verwaltungsakts seien, welche keine Rückwirkung entfalteten.
 
Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin ihren Anspruch auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen ‑ rückwirkend zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des neuen EBM‑Ä am 1.4.2005 ‑ weiter.
 
SG Freiburg                       - S 1 KA 1540/08 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 4267/10 -
 
 
3)     11.00 Uhr  - B 6 KA 43/12 R -     Dr. F.  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Der klagende Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina für eine Job-Sharing-Praxis.
 
Der Zulassungsausschuss hatte mit Beschluss vom 30.1.2008 Gesamtpunktzahlvolumina unter anderem für die streitbefangenen Quartale III und IV/2008 festgesetzt. Die beklagte KÄV hatte im Mai 2008 einem Antrag des Klägers auf eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung im Hinblick auf den Zulassungsverzicht eines fachärztlichen Kollegen aus Sicherstellungsgründen stattgegeben.
 
Die Widersprüche des Klägers gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung waren ebenso wie die Klage vor dem SG erfolglos. Das LSG hat das Urteil des SG sowie den streitgegenständlichen Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides aufgehoben. Zwar sei keine der vom BSG an­erkann­ten Fallkonstellationen gegeben, in denen die sachlich-rechnerische Richtigstellung eines Honorarbescheides aus Vertrauensschutzgesichtspunkten ausgeschlossen sei. Das Vertrauen des Klägers, die Mehrleistungen auch ohne ausdrückliche Ausnahmebewilligung des Zulassungsausschusses vergütet zu erhalten, sei dennoch ausnahmsweise schutzwürdig. Grund hierfür sei die besondere Situation, dass einerseits eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina wegen eines zeitweiligen lokalen Versorgungsbedarfs gesetzlich nicht vorgesehen sei, andererseits der Beklagten aus Sicht des Klägers die Notwendigkeit einer solchen Erhöhung habe ersichtlich sein müssen.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, es liege kein Sonderfall vor, in dem das Vertrauen des Klägers schutzwürdig sei. Es handele sich bei ihr und dem Zulassungsausschuss um verschiedene Behörden mit unterschiedlichen Zuständigkeiten. Zudem stellten die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des Job-Sharing und die Fallzahlzuwachsbegrenzung unterschiedliche Regelungsinstrumente dar.
 
SG Stuttgart                      - S 11 KA 5575/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 4604/11 -
 
 
4)     11.45 Uhr  - B 6 KA 50/12 R -     MVZ R.-N.  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Ebenso wie der Kläger im Fall 3) wendet sich die Klägerin, ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quartale I/2006 bis IV/2007 wegen Überschreitung der auf Grund eines sog Job-Sharing vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina.
 
Die Widersprüche der Klägerin waren ebenso erfolglos wie Klage und Berufung. Das LSG hat ausgeführt, keine der vom BSG anerkannten Fallgruppen liege vor, in denen die sachlich-rechnerische Richtigstellung eines Honorarbescheides unter Vertrauensschutzgesichtspunkten ausgeschlossen sei. Insbesondere begründe die fehlerhafte Honorierung über einen längeren Zeitraum für sich keinen Vertrauensschutz. Zudem sei es nicht zu beanstanden, dass die Honorarrückforderung mehr als 15 % des Honorars betreffe, weil das BSG diesen Wert nicht als verbindliche Obergrenze festgelegt habe. Die Beschränkung der Befugnis zur Richtigstellung auf diesen sog "kleineren Anteil" des Honorars entfalle im Übrigen dann, wenn der Kläger ‑ wie vorliegend ‑ vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtig abgerechnet habe.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin weiterhin geltend, sie könne sich auf Vertrauensschutz berufen, weil die Beklagte es unterlassen habe, sie bei Erlass der Honorarbescheide darauf hinzuweisen, dass die Begrenzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei der Berechnung des Honorars keine Berücksichtigung gefunden habe. Zudem überschreite die Honorarkürzung den zulässigen Anteil von 15 % der Honorarforderung.
 
SG Stuttgart                      - S 10 KA 8782/09 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 5778/11 -
 
 
5)     12.30 Uhr  - B 6 KA 17/13 R -     Gemeinschaftspraxis F. und D.  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Ebenso wie den Fällen 3) und 4) liegen diesem Fall sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der im Hinblick auf ein Job-Sharing vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina zu Grunde. Betroffen sind die Quartale IV/2002 bis IV/2006.
 
Die klagende Gemeinschaftspraxis blieb sowohl mit ihren Widersprüchen als auch mit der Klage und der Berufung erfolglos. Wie im Fall 4) hat das LSG dargelegt, dass die fehlerhafte Honorarabrechnung über einen längeren Zeitraum für sich keinen Vertrauensschutz bedinge. Zudem sei es eine Obliegenheit der Klägerin, auf die Einhaltung der Gesamtpunktzahlvolumina zu achten. Soweit die Beklagte im August 2006 eine Erhöhung des Punktzahlgrenzvolumens (PZGV) mit der Folge von Nachvergütungen vorgenommen habe, begründe dies ebenfalls keinen Vertrauensschutz zu Gunsten der Klägerin. Das PZGV sei völlig unabhängig von den vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina.
 
Die Klägerin macht mit ihrer Revision weiterhin geltend, dass der Rückforderung Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegen stünden. Die Beklagte habe das Honorar über einen längeren Zeitraum ohne Berücksichtigung der Begrenzung der Gesamtpunktzahl ausgezahlt und sogar Nachvergütungen vorgenommen.
 
SG Stuttgart                      - S 10 KA 7219/07 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 5456/10 -
 
 
6)     13.30 Uhr  - B 6 KA 41/12 R -     KÄV Mecklenburg-Vorpommern  ./.  KÄBV
 
Im Streit steht das Begehren der klagenden KÄV, von der beklagten KÄBV Auskünfte im Zusammenhang mit dem im GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz geregelten Ausgleichsverfahren zwischen den KÄVen des früheren Bundesgebiets (West-KÄVen) und den KÄVen des Beitrittsgebiets (Ost-KÄVen) zu erlangen.
 
In Umsetzung ihrer gesetzlichen Verpflichtung erließ die KÄBV Richtlinien, welche die Berechnung des Ausgleichsbetrages regelten, und berechnete die danach den Ost-KÄVen zustehenden Ausgleichsbeträge. Diese Beträge erachtete die Klägerin wegen der Nichtberücksichtigung extrabudgetärer Zahlungen sowie der tatsächlichen statt der seinerzeit maximal zulässigen Veränderungsraten als unzureichend. Nachdem die Klägerin von den KÄVen Nordrhein und Bayern erfolglos die Zahlung höherer ‑ als von der KÄBV errechneter ‑ Ausgleichsbeträge verlangt hatte, erhob sie Klage. Mit dieser machte sie einerseits einen Anspruch gegen die KÄBV auf Erteilung der für die Geltendmachung höherer Ausgleichsansprüche benötigten Auskünfte, andererseits ‑ nach Erteilung der Auskünfte noch näher zu beziffernde ‑ Zahlungsansprüche gegen die genannten KÄVen geltend. Das SG hat das Verfahren, soweit es sich gegen die beiden KÄVen richtete, abgetrennt und an die aus seiner Sicht örtlich zuständigen Sozialgerichte verwiesen, und sodann die verbliebene Klage gegen die KÄBV abgewiesen. Die Berufung der Klägerin ist erfolglos geblieben. Für das Auskunftsverlangen fehle der Klägerin bereits das Rechtsschutzbedürfnis, da sie die geforderten Daten direkt von den betroffenen KÄVen anfordern könne. Der Trennungsbeschluss des SG sei unanfechtbar und im Übrigen nicht ermessensfehlerhaft.
 
Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin zum einen ihr Auskunftsbegehren gegenüber der KÄBV weiter. Zum anderen begehrt sie, die (ursprünglich beklagten) KÄVen Nordrhein und Bayern zu verpflichten, den nach Erteilung der Auskünfte noch näher zu beziffernden Ausgleichsbetrag zu zahlen, da das SG nicht berechtigt gewesen sei, die gegen diese gerichteten Verfahren abzutrennen.
 
SG Berlin                           - S 71 KA 582/06 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 55/09 -
 
 
7)     13.30 Uhr  - B 6 KA 42/12 R -     KÄV Mecklenburg-Vorpommern  ./.
                                                       1. KÄBV, 2. KÄV Schleswig-Holstein
 
Auch in diesem Verfahren geht es um ein entsprechendes Auskunftsverlangen der klagenden KÄV gegenüber der KÄBV. Zudem ist eine Zahlungsverpflichtung der KÄV Niedersachsen im Streit.
 
SG Berlin                           - S 83 KA 1881/06 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 86/09 -