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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 42/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 36/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 41/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 46/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 50/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 17/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 29. August 2013  

Terminbericht Nr. 40/13
(zur Terminvorschau Nr. 40/13)

 

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 28. August 2013 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren.

 

1)     Die Revision des Klägers ist erfolgreich gewesen.
 
Der Beklagte muss ‑ wie das SG im Ergebnis richtig gesehen hat ‑ über den Widerspruch des Klägers gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses (jetzt: Prüfungsstelle) neu entscheiden und mit dem Kläger insbesondere in Verhandlungen über den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung (IRV) eintreten. Zwar sind die Prüfgremien nicht verpflichtet, dem zu prüfenden Arzt von sich aus den Abschluss einer IRV anzubieten oder ihn ausdrücklich zu entsprechenden Verhandlungen aufzufordern, doch müssen sie mit ihm in Verhandlungen eintreten, wenn der Arzt dies anregt oder beantragt. Anspruch auf Abschluss einer IRV besteht allerdings nicht; wird keine Übereinstimmung über den Inhalt der Vereinbarung erzielt, sind die Verhandlungen gescheitert.
 
Entgegen der Auffassung des LSG ist der Abschluss einer IRV auch noch im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss möglich, weil dieser grundsätzlich dieselben Befugnisse wie die Prüfungsstelle hat und zudem nicht nur die Rechtmäßigkeit der angegriffenen Entscheidung prüft, sondern eine eigenständige Entscheidung in zweiter Verwaltungsinstanz trifft. Auch für die Annahme des LSG, eine IRV könne nur geschlossen werden, solange noch kein Regress festgesetzt worden ist, besteht keine hinreichend deutliche gesetzliche Grundlage.
 
SG Dresden                        - S 11 KA 469/08 -
Sächsisches LSG               - L 1 KA 13/11 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 46/12 R -
 
2)     Die Revision der Klägerin ist im Sinne einer Zurückverweisung an das LSG erfolgreich gewesen.
 
Die Klägerin hat ‑ entgegen der Ansicht der Vorinstanzen ‑ Anspruch auf eine Entscheidung der Zulassungsgremien über eine rückwirkende Anhebung der vom Zulassungsausschuss festgesetzten Abrechnungsobergrenze für die Anstellung einer Ärztin. Die Abrechnungsobergrenze wird zwar vom Zulassungsausschuss zusammen mit der Statusentscheidung über die Genehmigung der Anstellung festgelegt, hat aber selbst hinsichtlich ihrer Höhe keine Statusrelevanz; auch bei Überschreitung der Abrechnungsobergrenze bleiben die darüber hinausgehenden Behandlungen vertragsärztliche Leistungen. Ein Ausschluss der Rückwirkung ist auch § 44 Abs 2 BedarfsplRL (bzw den gleichlautenden Vorgängervorschriften) nicht zu entnehmen, welcher auf Antrag eine Neufestsetzung der Abrechnungsobergrenze bei Änderungen des EBM-Ä ermöglicht. Schließlich sprechen auch praktische Erwägungen für eine rückwirkende Neufestsetzung: Da diese Regelung nur praxisspezifische Änderungen erfasst, kann ein Arzt erst nach Abschluss von einem oder mehreren Quartalen beurteilen, ob er einen Anspruch auf Neufestsetzung mit gewisser Erfolgsaussicht geltend machen kann; wäre jede rückwirkende Änderung ausgeschlossen, müsste ein potentiell betroffener Arzt bereits bei Inkrafttreten einer ggf punktzahlerhöhenden Änderung des EBM-Ä vorsorglich einen entsprechenden Antrag stellen.
 
Die Klägerin hat den Neufestsetzungsantrag auch rechtzeitig gestellt, nämlich innerhalb eines Monats nach Bekanntwerden des Rückforderungsbescheides. Wäre der Rückforderungsbescheid bestandskräftig geworden, fehlte es am Rechtsschutzinteresse für eine rückwirkende Korrektur der Abrechnungsobergrenze; das Gleiche gilt, wenn der Vertragsarzt mit der Neufestsetzung der Grenze höheres Honorar begehrte und der Honorarbescheid bestandskräftig wird. Ob die sachlichen Voraussetzungen für eine Neufestsetzung vorliegen, wird das LSG festzustellen haben; ein Beurteilungsspielraum steht den Zulassungsgremien insoweit nicht zu.
 
SG Freiburg                        - S 1 KA 1540/08 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 4267/10 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 36/12 R -
 
3)     Die Revision der Beklagten hat Erfolg gehabt. Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen.
 
Der Kläger hat die vom Zulassungsausschuss (ZA) mit der Genehmigung der Job-Sharing-Praxis festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten. An die festgelegten Grenzen war auch die beklagte KÄV bei ihrer Abrechnung gebunden. Eine Erhöhung der Grenzen hätte nur der ZA vornehmen können. Einen entsprechenden Antrag hat der Kläger nicht gestellt. Er wäre hier auch nicht erfolgreich gewesen. Zwar kann der ZA die Punktzahlobergrenze einer Praxis anheben, wenn in einem generell überversorgten Planungsbereich ein kurzfristig zu deckender lokaler Versorgungsbedarf entsteht, etwa durch die Schließung einer Praxis. Da hier eine Wiederbesetzung des seit dem 1.10.2007 vakanten Vertragsarztsitzes in der Nähe der klägerischen Praxis bereits zum Quartal II/2008 erfolgt war, war eine solche Situation aber nicht gegeben. Vor diesem Hintergrund wurde dem Kläger zu Unrecht eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung gewährt. Unabhängig davon konnte der Kläger aus dieser Entscheidung nicht ohne weiteres ableiten, dass die vom ZA festgesetzten Abrechnungsobergrenzen nicht mehr gelten würden. Eine der Konstellationen, in denen der Senat ausnahmsweise eine sachlich-rechnerische Richtigstellung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten für ausgeschlossen hält, liegt nicht vor. 
 
SG Stuttgart                       - S 11 KA 5575/10 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 4604/11 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 43/12 R -
 
4)     Die Revision des klagenden MVZ hat keinen Erfolg gehabt. Die vorinstanzlichen Gerichte haben zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Richtigstellungsbescheide rechtmäßig sind.
 
In den streitbefangenen Quartalen hat das MVZ die im Hinblick auf das Job-Sharing festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten. Keine der in der Rechtsprechung zum Vertrauensschutz entwickelten Fallkonstellationen liegt hier vor. Allein die Honorarabrechnung durch die KÄV über einen längeren Zeitraum ohne Berücksichtigung der Abrechnungsobergrenzen begründet noch kein schützenswertes Vertrauen. Es würde ansonsten die Ausschlussfrist von 4 Jahren für die Richtigstellung einer Honorarabrechnung leer laufen. Die Rechtsprechung des Senats, dass nur ein kleinerer Teil des Gesamthonorars von sachlich-rechnerischen Richtigstellungen betroffen sein darf, bezieht sich auf die Fallkonstellation, dass Ungewissheit über die Grundlagen der Honorarverteilung besteht. Das war hier nicht der Fall.
 
SG Stuttgart                       - S 10 KA 8782/09 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 5778/11 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 50/12 R -


 
5)     Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt.
 
Auch hier bestand kein schutzwürdiges Vertrauen der Klägerin darauf, dass die im Hinblick auf das Job-Sharing vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten werden durften. Ebenso wie im vorangehenden Fall setzte allein die Erteilung von Honorarbescheiden über einen längeren Zeitraum ohne Berücksichtigung der vom ZA gesetzten Grenzen noch keinen hinreichenden Vertrauenstatbestand. Dass die Begrenzung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten würde, konnte die Klägerin auch nicht aus der Erhöhung des Punktzahlgrenzvolumens im August 2006 folgern. Soweit die Klägerin mit ihrem noch nicht endgültig beschiedenen Antrag auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen erfolgreich sein sollte, hat die Beklagte sich bereits vor dem LSG verpflichtet, die hier streitbefangenen Bescheide gegebenenfalls zu ändern.
 
SG Stuttgart                       - S 10 KA 7219/07 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 5456/10 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 17/13 R -
 
6)     Die Revision der Klägerin ist erfolglos geblieben.
 
Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist allein das Auskunftsbegehren der klagenden KÄV gegen die beklagte KÄBV, nicht aber zugleich (potentielle) Zahlungsansprüche gegen die KÄVen Nordrhein und Bayern, da das SG diese Streitgegenstände in rechtlich nicht zu beanstandender Weise abgetrennt hat.
 
In Bezug auf ihr Auskunftsbegehren fehlt der Klägerin ‑ entgegen der Auffassung des LSG ‑ nicht schon generell das Rechtsschutzinteresse; dies gilt nur insoweit, als es ihr um Daten geht, die sie bereits kennt. Ob die Beklagte hingegen verpflichtet ist, der Klägerin weitere Informationen über Daten einzelner KÄVen zu geben, die dieser nicht bekannt sind, ist eine Frage der Reichweite des Auskunftsanspruchs und nicht des Rechtsschutzbedürfnisses.
 
In der Sache ist der Anspruch der Klägerin nicht begründet, weil die Daten, die der Klägerin nicht bereits bekannt sind, für die Prüfung der Höhe ihrer Ausgleichsansprüche aus Rechtsgründen nicht relevant sind. Die Daten, die die Klägerin erhalten will, betreffen Vergütungen, die Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütungen an die KÄVen gezahlt haben, und solche Daten, die Rückschlüsse darauf zulassen, dass im Einzelfall bei den Gesamtvergütungen höhere Steigerungsraten als die nach Art 18 GKV-SolG festgestellte vereinbart worden sind. Der Ausgleich ist jedoch explizit auf die Gesamtvergütungen beschränkt; extrabudgetär ‑ dh außerhalb der Gesamtvergütungen ‑ gezahlte Vergütungen finden hierbei keine Berücksichtigung. Dies gilt nicht nur für solche Leistungen, für die dies bereits gesetzlich angeordnet ist, sondern auch ‑ und erst recht ‑ für solche extrabudgetären Zahlungen, die ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung vereinbart wurden. Soweit es der Klägerin um die Feststellung geht, ob und in welcher Höhe Zahlungen über die festgestellte Veränderungsrate hinaus erfolgt sind, fehlt ihr auch insoweit die Berechtigung, weil nach den maßgeblichen Richtlinien allein die nach Art 18 GKV-SolG festgestellte Veränderungsrate zu berücksichtigen ist. Ob auch Abweichendes hätte bestimmt werden können, kann dahinstehen, weil sich die Regelung jedenfalls in dem der KÄBV als Richtliniengeber zustehenden Gestaltungsspielraum hält. Andere (als auf Art 14 GKV-SolG beruhende) Rechtsgrundlagen für den geltend gemachten Auskunftsanspruch bestehen nicht.
 
SG Berlin                            - S 71 KA 582/06 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 7 KA 55/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 41/12 R -


 
7)     Die Revision der Klägerin ist aus den unter 6) genannten Gründen erfolglos geblieben.
 
SG Berlin                            - S 83 KA 1881/06 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 7 KA 86/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 42/12 R -