Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 3. Senats vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 6/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 12/13 R -
Kassel, den 19. November 2014
Terminvorschau Nr. 54/14
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 27. November 2014 im Jacob-Grimm-Saal über sechs Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung sowie über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.
1) 9.30 Uhr - B 3 KR 1/13 R - Klinikum EvB gGmbH ./. AOK Nordost
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
In dem von der Klägerin
betriebenen Krankenhaus wurde ein bei der beklagten Krankenkasse
versicherter Patient in der Zeit vom 5. bis zum 21.11.2007 stationär
wegen einer posttraumatischen Gonarthrose am rechten Kniegelenk
behandelt. Er wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer
zementierten Scharnier-Endoprothese ohne Patellaersatz versorgt
(Prozedur 5-822.61). Das Krankenhaus berechnete die Fallpauschale
DRG I43A in Höhe von insgesamt 11 327,79 Euro. Die Beklagte verweigerte
die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den
Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) erforderliche
jährliche Mindestmenge von 50 Knie-Totalendoprothesen (TEP) nicht
erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fallpauschale DRG I43A
für das Jahr 2007 nicht vereinbart worden sei.
Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende
sozialgerichtliche Urteil zurückgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei
nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-TEP als
orthopädische Behandlungsmaßnahme vom Versorgungsauftrag des
Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im Jahr 2007 noch
gültigen Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg (2. LKH-Plan
‑ Erste Fortschreibung vom 17.12.2002) sei die Klägerin zwar mit dem
Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fachgebiet Orthopädie
verzeichnet. Die diesem Plan zu entnehmende Zuständigkeit für den
Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versorgung mit Knie-TEP nicht ab.
Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchirurgie)
und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung (WBO) der
Landesärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995, auf die der 2. LKH-Plan
verweise. Auf die neue WBO vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als
selbständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der
Unfallchirurgie als gemeinsames Teilgebiet des Fachgebiets Chirurgie
geführt werde, könne sich die Klägerin nicht berufen, weil der
2. LKH-Plan eine statische Verweisung auf die bei seiner Aufstellung
geltende WBO 1995 enthalte. Die Fachgebietsdefinitionen der WBO 2005
lägen erst dem Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem 3. LKH-Plan
vom 10.6.2008 zugrunde. Da also die Krankenhausbehandlung des
Versicherten vom Versorgungsauftrag des Jahres 2007 nicht umfasst
gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirksamkeit der
Mindestmengenbeschlüsse des GBA zu den Knie-TEP nicht an.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin die Rechtswidrigkeit der
Mindestmengenregelung des GBA zu den Knie-TEP geltend und meint, ihr
Versorgungsauftrag habe im Jahr 2007 auch die Versorgung von
Versicherten mit Knie-TEP enthalten, weil derartige Operationen immer
schon auch dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten und die
Krankenhauspläne in Brandenburg zudem eine dynamische Verweisung auf
die jeweils geltende WBO enthielten, sodass im Jahre 2007 bereits der
erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der WBO 2005 einschlägig
gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös-
und Budgetvereinbarung eingeschränkt werden.
SG Potsdam - S 3 KR 117/08 -
LSG
Berlin-Brandenburg - L 9 KR 354/10 -
2) 9.30 Uhr - B 3
KR 3/13 R - Klinikum EvB gGmbH ./. AOK Nordost
In diesem zeitgleich terminierten Parallelverfahren streiten die
Beteiligten mit denselben Argumenten um die Vergütung einer
Krankenhausbehandlung. Eine Versicherte der Beklagten ist wegen einer
primären Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt und mit einer
zementierten bikondylären ungekoppelten Oberflächenersatzprothese ohne
Patellaersatz versorgt worden (Prozedur 5-822.11). Die Beklagte hat den
Rechnungsbetrag von 7060,93 Euro nicht beglichen, weil eine Abrechnung
der DRG-Fallpauschale I44B im Jahre 2007 ausgeschlossen gewesen sei.
SG Potsdam - S 15 KR 112/08 -
LSG
Berlin-Brandenburg - L 9 KR 84/11 -
3) 10.30 Uhr - B 3
KR 6/13 R -Sozialstation B
GmbH ./. Land Brandenburg
Die Klägerin, die in Berlin und Brandenburg (Prenzlau) Einrichtungen zur
Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, häuslichen
Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung betrieb, wendet sich gegen
die Bestimmung einer Schiedsperson (§ 132a Abs. 2 Satz 7 SGB V) durch
das Gesundheitsministerium des beklagten Landes (Aufsichtsbehörde).
Nachdem verschiedene
Krankenkassen bzw deren Verbände eine im September 2005 geschlossene
Vergütungsvereinbarung für die von der Klägerin in Prenzlau betriebene
Sozialstation zum 30.6.2008 gekündigt hatten, die im Folgenden geführten
Vergütungsverhandlungen für gescheitert erklärt waren und die Klägerin
die seitens der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson abgelehnt hatte,
beantragte die Rechtsvorgängerin der zu 1. beigeladenen Krankenkasse bei
der Aufsichtsbehörde die Bestimmung einer Schiedsperson. Die Klägerin
hielt die Durchführung eines Schiedsverfahrens für entbehrlich, weil
als Folge der Fusion zwischen der AOK Brandenburg und der AOK Berlin die
für ihre Sozialstation in Berlin geschlossene Vergütungsvereinbarung
auch in Brandenburg gelte. Die von Seiten der Kassen vorgeschlagene
Schiedsperson lehnte sie ab, da im Hinblick auf deren Verhalten in
anderen Verfahren ihre Befangenheit nicht auszuschließen sei.
Mit Bescheid vom 14.4.2010 bestimmte die Aufsichtsbehörde die seitens
der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson und ordnete dessen sofortige
Vollziehung an. Die Schiedsperson legte den Inhalt der
Vergütungsvereinbarung mit Schiedsspruch vom 13.1.2011 fest, bevor das
SG über einen Antrag der Klägerin auf Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung entschieden hatte. Das mit geändertem Antrag
aufrechterhaltene einstweilige Rechtsschutzbegehren hat das SG
abgelehnt; die in der Hauptsache gegen die Bestimmung der Schiedsperson
gerichtete Klage hat es abgewiesen.
Das LSG hat das Urteil des SG geändert und den angefochtenen Bescheid
aufgehoben. Der Bescheid zur Bestimmung der Schiedsperson habe sich
nicht durch den Erlass des Schiedsspruchs erledigt. Der Schiedsspruch
werde durch die Bestimmung der Schiedsperson zum Vertragsinhalt kraft
Gesetzes. Mit der Aufhebung des Bestimmungsverwaltungsaktes entfalle
diese Wirkung. Die Aufsichtsbehörde habe ihr Auswahlermessen nicht
rechtsfehlerfrei ausgeübt und insbesondere keine Feststellungen zu den
von der Klägerin vorgetragenen Hinweisen auf andere Schiedsverfahren
getroffen, um die Unparteilichkeit der Schiedsperson aufzuklären und
keine Gründe für deren Auswahl angeführt.
Der Beklagte rügt mit seiner Revision, die Anfechtungsklage sei bereits
unzulässig, da sich der Bestimmungsbescheid durch den Schiedsspruch
erledigt habe und es für eine Fortsetzungsfeststellungsklage an einem
berechtigten Feststellungsinteresse fehle. Die Klage sei zudem
unbegründet, da die Entscheidung zur Bestimmung der Schiedsperson
ermessensfehlerfrei ergangen sei. Die Klägerin habe keine Gründe
vorgetragen, die Zweifel an der Unabhängigkeit oder Unparteilichkeit der
Schiedsperson rechtfertigten.
SG Potsdam - S 15 KR 102/10 -
LSG
Berlin-Brandenburg - L 1 KR 341/11 -
4) 11.30 Uhr - B
3 KR 12/13 R - W-Klinikum GmbH ./. AOK
Rheinland-Pfalz/Saarland
Streitig ist die Vergütung von Medikamenten, die von der
Krankenhausapotheke der Klägerin zur Versorgung einer bei der Beklagten
versicherten Patientin abgegeben wurden. Die Klägerin betreibt ein
Krankenhaus mit einer Krankenhausapotheke, für die mit der Beklagten
eine Vereinbarung nach § 129a SGB V über die Abgabe von Arzneimitteln an
ambulant behandelte Patienten besteht. Am 15.2.2007 führte ein zur
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter, bei der
Klägerin angestellter Krankenhausarzt in der Ermächtigungsambulanz bei
der Versicherten eine Chemotherapie durch, bei der ihr Medikamente aus
der Krankenhausapotheke verabreicht wurden. Als es nach Beginn der
Carboplatin-Infusion bei der Versicherten zu einem Schweißausbruch
mit Unwohlsein, Magendrücken, Palpitationen und Tachykardie kam, wurde
die Infusion gestoppt und das Notfallteam des Krankenhauses gerufen, das
der Versicherten nach Feststellung zu niedriger Sauerstoffwerte solchen
verabreichte. Die wieder stabilisierte Versicherte wurde bis zum
nächsten Tag stationär aufgenommen. Für den Krankenhausaufenthalt
stellte die Klägerin der Beklagten die DRG E64D (Respiratorische
Insuffizienz) in Höhe von insgesamt 601,93 Euro in Rechnung; zusätzlich
berechnete sie die Medikamente mit 2663,43 Euro (nach Abzug der
gesetzlichen Zuzahlung der Versicherten).
Die Beklagte zahlte die Rechnungsbeträge zunächst in voller Höhe. Ab
Januar 2009 forderte sie die Rückzahlung der Kosten für die
Medikamente, weil diese während der stationären Behandlung abgegeben
worden und daher mit von der Vergütung für die Krankenhausbehandlung
umfasst seien, und rechnete schließlich den Betrag mit anderen fälligen
Zahlungsansprüchen aus Medikamentenabrechnungen der Krankenhausapotheke
auf.
Das SG hat die
Beklagte zur Zahlung verurteilt und ausgeführt, die Medikamente seien
im Rahmen der ambulanten Chemotherapie verordnet worden und nicht Teil
der stationären Krankenhausbehandlung, die zu dieser Zeit weder
begonnen habe noch vorgesehen gewesen sei. Das LSG hat die Berufung der
Beklagten - nach einer geringfügigen Rücknahme der Klage auf Zinsen ab
Rechtshängigkeit - zurückgewiesen und zusätzlich ausgeführt, die
Beklagte habe die Forderung außerhalb der gemäß § 9 Abs 3 Satz 2 der
Vereinbarung nach § 129a SGB V geregelten Frist von zwölf Monaten nach
Ende des Kalendermonats, in dem die vereinbarte Lieferung erfolgt sei,
beanstandet.
Mit
der Revision macht die Beklagte geltend, eine ambulant begonnene
Chemotherapie, die aufgrund von Komplikationen in eine vollstationäre
Behandlung überführt werde, sei als einheitliche stationäre
Krankenhausbehandlung zu vergüten. Das BSG habe entschieden, dass eine
begonnene ambulante Behandlung dem stationären Bereich zuzuordnen sei,
wenn der Patient an dem selben Tag im unmittelbaren Zusammenhang mit
einer ambulanten Operation stationär aufgenommen werde. Maßgeblich sei
nicht der Beginn der stationären Behandlung, sondern der
Gesamtzusammenhang. Andernfalls würde es zu einer doppelten Vergütung
der Leistungen kommen. § 9 Abs 3 der Vereinbarung nach § 129a SGB V
finde keine Anwendung, und nach der Rechtsprechung des BSG könne aus der
Versäumung einer Frist kein Verfahrenshindernis abgeleitet werden.
SG Speyer - S 7 KR 511/10 -
LSG
Rheinland-Pfalz - L 5 KR 326/12 -
5) 12.30 Uhr - B 3 KR
7/13 R - DAK ./.
Krankenhauszweckverband S
Es ist streitig, ob der beklagte Krankenhausträger zur Herausgabe einer
Behandlungsdokumentation an den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) zur Durchführung einer Abrechnungsprüfung
nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SBG V verpflichtet ist.
Der bei der Klägerin versicherte Patient befand sich in der Zeit vom 23.
bis zum 25.10.2007 in stationärer Behandlung in der von dem Beklagten
betriebenen Klinik. In der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie wurde am
24.10.2007 eine Bänderoperation an der Hand durchgeführt (OPS-Kode
5‑841.24). Die nach der DRG-Fallpauschale I32E erstellte Rechnung über
1838 Euro wurde zunächst vollständig beglichen. Mit Schreiben vom
12.11.2007 beauftragte die Klägerin den MDK mit der Überprüfung der
Abrechnung und informierte hierüber mit Schreiben vom selben Tag auch
den Beklagten. In der Verwaltungsakte der Klägerin befindet sich
außerdem eine schriftliche Mitteilung des MDK an den Beklagten vom
14.11.2007 über den erhaltenen Prüfauftrag, dessen Absendung und Erhalt
der Beklagte allerdings bestreitet. Im Rahmen einer Klinikbegehung durch
den MDK am 20.2.2008 lehnte der Beklagte die Vorlage der
Behandlungsdokumentation zur Einsichtnahme ab, weil die Frist von sechs
Wochen für die Anzeige des Prüfverfahrens nicht eingehalten worden sei.
Mit ihrer Klage hat die
Klägerin im Rahmen einer Stufenklage einen Anspruch auf Herausgabe der
Behandlungsdokumentation an den MDK zwecks Prüfung der sachlichen
Richtigkeit der Abrechnung geltend gemacht, um gegebenenfalls in einer
zweiten Stufe einen Erstattungsanspruch verfolgen zu können. Sie hat
vorgetragen, die Auswertung der vom Beklagten übermittelten Daten nach
§ 301 SGB V habe ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht
stationär hätte erfolgen müssen oder dass der präoperative Tag
(23.10.2007) möglicherweise medizinisch nicht notwendig gewesen sei.
Diese Fragen seien daher durch den MDK anhand der
Behandlungsdokumentation zu klären, wobei sich ein Erstattungsanspruch
in Höhe von 1838 Euro ergeben könne. Das Prüfverfahren sei zeitnah
eingeleitet und dem Beklagten sowohl durch die Klägerin (12.11.2007)
als auch durch den MDK (14.11.2007) fristgerecht angezeigt worden. Ein
Zugangsnachweis der Prüfanzeige des MDK könne im Hinblick auf den damit
verbundenen Verwaltungsaufwand nicht verlangt werden. Im Übrigen sei der
Beklagte jedenfalls durch die Klägerin selbst über die Einleitung des
Prüfverfahrens rechtswirksam informiert worden.
Das SG hat die Klage abgewiesen und ausgeführt, die Klägerin habe
keinen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK,
weil dieser den Prüfauftrag dem Beklagten nicht innerhalb von sechs
Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Klägerin angezeigt habe. Nach
dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei allein eine Anzeige
durch den MDK zulässig. Daran fehle es hier; der Zugang der Prüfanzeige
vom 14.11.2007 habe sich nicht belegen lassen. Das LSG hat die Berufung
der Klägerin zurückgewiesen.
Mit der Revision rügt die Klägerin eine fehlerhafte Anwendung des § 275
Abs 1c Satz 2 SGB V. Dessen Zielsetzung, nämlich die Sicherstellung der
zeitnahen Unterrichtung des Krankenhauses über die Einleitung eines
Prüfverfahrens, seien erfüllt, und es bestehe kein schutzwürdiges
Interesse des Krankenhauses, allein durch den MDK über den Prüfauftrag
informiert zu werden. Auch die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V
schließe die Prüfanzeige durch die Krankenkasse nicht aus.
SG Hamburg - S 48 KR 1351/08 -
LSG
Hamburg - L 1 KR 150/11 -
6) 13.30 Uhr - B
3 KR 15/14 R - S Klinikum LB GmbH ./. DAK
Hinweis: Das Verfahren ist ein Parallelverfahren zu B 3 KR 7/14 R,
in dem der Senat am 8.10.2014 entschieden hat (vgl. Terminvorschau Nr
44/14 Nr 1 und Terminbericht Nr 44/14 Nr 1).
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde eine bei der
Beklagten versicherte Patientin in der Zeit vom 16. bis zum 26.9.2009
wegen einer ausgeprägten Coxarthrose links behandelt; am 17.9.2009 wurde
eine zementfreie Hüft‑Totalendoprothese (TEP) implantiert. Die Rechnung
des Krankenhauses vom 1.10.2009 über 8377,53 Euro wurde von der
Beklagten zunächst vollständig beglichen. Der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) kam in seinem Gutachten vom 15.2.2010 zu dem
Ergebnis, wegen der nicht plausiblen Kodierung mehrerer Nebendiagnosen
hätte nicht die DRG I05Z, sondern nur die niedriger vergütete DRG I47B
abgerechnet werden dürfen. Im Widerspruchsverfahren hat der MDK am
12.7.2013 seine Einschätzungen bestätigt. Die Aufforderung der Beklagten
vom 17.2.2010 und 16.7.2013 zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung des
Differenzbetrages von 1446,83 Euro lehnte die Klägerin ab. Daraufhin
rechnete die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 1446,83
Euro gegen einen dem Grund und der Höhe nach unstreitigen
Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf.
Dies hat die Klägerin nicht akzeptiert und am 19.12.2013 Klage erhoben.
Im Klageverfahren haben
die Beteiligten an ihren unterschiedlichen Auffassungen über die
Kodierung der Nebendiagnosen festgehalten. Die Beteiligten sind
übereinstimmend der Auffassung, die Klage sei zulässig. Die durch die
Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zum 1.8.2013
eingeführte Pflicht zur Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor
Klageerhebung (§ 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG) betreffe
ausschließlich Vergütungsansprüche wegen Krankenhausbehandlungen aus
der Zeit ab 1.8.2013 (Aufnahmedatum).
Das SG hat am 9.7.2014 die Klage als unzulässig abgewiesen. Bei
Klageerhebung ab 1.8.2013 sei die Durchführung des
Schlichtungsverfahrens eine besondere Prozessvoraussetzung, deren
Nichtbeachtung zur Unzulässigkeit der Klage führe. Der Umstand, dass im
Land Baden-Württemberg derzeit gar kein Schlichtungsausschuss existiere
und deshalb ein Schlichtungsverfahren tatsächlich nicht hätte
durchgeführt werden können, sei prozessual unbeachtlich. Das
verfassungsrechtliche Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4
GG sei nicht verletzt, weil die gerichtliche Verfolgung des
Vergütungsanspruchs zu einem späteren Zeitpunkt möglich bleibe und die
Verjährung des Anspruchs wegen Hemmung der Verjährungsfrist nicht
drohe, solange der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden könne.
Eine Aussetzung des Klageverfahrens komme nicht in Betracht, weil das
Schlichtungsverfahren während eines laufenden Prozesses nicht nachgeholt
werden könne.
Mit der
Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17c Abs 4b Satz 3
KHG. Das SG hätte statt eines Prozessurteils eine Entscheidung zur
Hauptsache treffen müssen.
SG Ulm - S 8 KR 4113/13 -