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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 1/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 24/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 25. Juni 2014

Terminvorschau Nr. 29/14

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 1. Juli 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über acht Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr - B 1 KR 24/13 R -        Marienhaus Kranken- und Pflegegesellschaft mbH ./.
                                                         BARMER GEK
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten B. wegen einer Schenkelhalsfraktur stationär (26.1. bis 11.2.2008; Osteosynthese mittels einer dynamischen Hüftschraube und einer Antirotationsschraube). Sie kodierte die Operation mit zwei Schlüsselnummern (OPS 5-790.8e und 5-790.0e), berechnete und erhielt dafür 7087,86 Euro (DRG I08C: Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur, komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC). Die Beklagte machte aufgrund einer Auskunft des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information geltend (1.4.2009), die Operation sei geringer zu vergüten, da OPS 5-790.9e zu kodieren sei (Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese, Durch Materialkombinationen, Schenkelhals; Folge: DRG I08D: Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC). Sie rechnete den von ihr geforderten Erstattungsbetrag (1714,07 Euro) mit anderen Vergütungsansprüchen der Klägerin auf. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 1714,07 Euro nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen: Die Operation sei bei korrekten Abrechnungsdaten (§ 301 SGB V) mit OPS 5-790.9e zu kodieren. Der Beurteilung stehe das Verwertungsverbot für Behandlungsunterlagen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V) nicht entgegen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Sie habe die erforderlichen Daten mitgeteilt (§ 301 SGB V). OPS 5-790.9e betreffe eine Osteosynthese über nur einen operativen Zugang. Lediglich die nicht mehr verwertbaren Behandlungsunterlagen könnten dies abklären.
 
SG Koblenz                                - S 3 KR 91/10 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 97/13 -
 
 
2)     10.40 Uhr - B 1 KR 47/12 R -        GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH ./.
                                                         AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
 
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte E.B. stationär vom 31.5. bis zum 26.6.2008 und berechnete hierfür 6966,28 Euro, die die Beklagte unter Vorbehalt bezahlte. Sie gab dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einen Prüfauftrag. Der MDK hielt eine ua um 17 Tage kürzere stationäre Behandlung für ausreichend. Die Beklagte "verrechnete" deshalb den bezahlten Betrag vollständig mit einer anderen Forderung der Klägerin und zahlte ihr 1695,19 Euro. Die Klägerin widersprach der "Verrechnung" (erst) im Februar 2011. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5260,09 Euro nebst Zinsen verurteilt. Der materiell-rechtlich nicht mehr streitige Anspruch sei nicht durch bloßes Nichtstun in einem Zeitraum von mehr als eineinhalb Jahren verwirkt.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung des § 69 Abs 1 S 3 SGB V in Verbindung mit § 242 BGB. Der Anspruch sei verwirkt.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 77/11 -
 
 
3)     11.20 Uhr - B 1 KR 15/13 R -        GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH  ./.
                                                         AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. stationär (9. bis 18.12.2010; Resektion eines Aneurysmas der Aorta abdominalis infrarenal mit Interposition einer Bifurkationsprothese als elektiver Eingriff) und berechnete dafür 7808,31 Euro. Die Beklagte lehnte deren Begleichung ab, weil das Krankenhaus nicht alle vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in seiner Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) aufgestellten Voraussetzungen erfüllt habe. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Es könne offen bleiben, dass das Krankenhaus die Qualitätsanforderungen (§§ 4 f QBAA-RL) erfüllt habe. Die QBAA-RL regelten für diesen Fall keine Vergütungsabschläge. § 137 Abs 1 SGB V ermächtige den GBA hingegen nicht zur Regelung anderer vergütungswirksamer Sanktionen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der § 92 Abs 1 S 2 Nr 13, § 137 Abs 1 S 2 SGB V und des § 103 SGG. Ein Vergütungsanspruch der Klägerin sei wegen Verstoßes gegen § 3 Abs 1 S 1 QBAA-RL gesetzeskonform nicht entstanden. Die Regelung verbiete, Leistungen zu erbringen, ohne Mindestanforderungen zu erfüllen.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 540/11 -
Hessisches LSG                         - L 1 KR 383/12 -
 
 
4)     12.00 Uhr - B 1 KR 29/13 R -        Caritas-Werk St. Martin - gGmbH ./. AOK Rheinland-
                                                         Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte S. wegen Unterleibsschmerzen stationär (25. bis 28.3.2010), kodierte als Hauptdiagnose ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) und berechnete 2850,44 Euro (DRG G12C: Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen ohne komplexe oder mäßig komplexe OR-Prozedur). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Notwendigkeit und Dauer stationärer Behandlungsbedürftigkeit zu überprüfen. Der MDK hielt lediglich eine die untere Grenzverweildauer nicht unterschreitende Behandlungsdauer von zwei Tagen für erforderlich (19.7.2010). Die Beklagte entnahm dem MDK-Gutachten, dass Auslöser rezidivierende, menstruationsabhängige Unterleibsschmerzen gewesen waren. Sie bat den MDK, die Hauptdiagnose zu überprüfen, und zahlte lediglich 2317,50 Euro (DRG N25Z (Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose oder diagnostische Laparoskopie). Der MDK hielt die Kodierung ICD-10-GM R10.2 für zutreffend (Schmerzen im Becken und am Damm; Folge: DRG N25Z). Die Klägerin bestritt die und forderte vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Klage auf Zahlung der Restvergütung (532,94 Euro) und der Aufwandspauschale abgewiesen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Es stehe nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärungsmöglichkeiten nicht fest, dass die Voraussetzungen des Anspruchs auf höhere Vergütung - Kodierung der ICD-10-GM R10.3 als Hauptdiagnose - erfüllt seien. Die Klägerin trage dafür die Beweislast, zumal das erste MDK-Gutachten das Prüfverfahren nicht abgeschlossen habe.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§  275 ff SGB V und des § 242 BGB. Das ursprüngliche Prüfverfahren sei beendet gewesen. Die Beklagte habe hinsichtlich der Hauptdiagnose keine Auffälligkeit aufgezeigt. Der Klägerin sei ein zweites Prüfverfahren zudem weder fristgemäß noch überhaupt angezeigt worden. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf erneute Überprüfung der Abrechnung anhand der Behandlungsunterlagen.
 
SG Mainz                                   - S 16 KR 465/10 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 343/12 -
 
 
5)     12.40 Uhr - B 1 KR 1/13 R -         Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH ./. AOK Sachsen-
                                                         Anhalt - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin betreibt ein ua zu ambulanten Operationen zugelassenes Krankenhaus. Die behandelnde Gynäkologin überwies die bei der beklagten Krankenkasse versicherte N.S. zu einer ambulanten therapeutischen Kürettage. Die Klägerin untersuchte die Versicherte, erhob mehrere Laborparameter und klärte sie über den beabsichtigten Eingriff auf (10.3.2009), der am folgenden Tag erfolgte. Die Klägerin berechnete hierfür 356,58 Euro (ua fachspezifische gynäkologische Grundpauschale EBM 08211, präoperative Laboruntersuchungen EBM 32083, 32541, 32545 und 32560). Die Beklagte bezahlte lediglich 287,26 Euro. Sie vergütete die präoperativen Laboruntersuchungen nicht und setzte statt der Grundpauschale die gynäkologi­sche Konsultationspauschale (EBM 01436) an (Differenz 69,32 Euro). Das SG hat die Beklagte bis auf die Zinshöhe (5 vH über dem Basiszinssatz) antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die zugelassene Berufung zurückgewiesen: Die Beklagte sei gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB V mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung der Klägerin ausgeschlossen, da sie keine Stellungnahme des MDK eingeholt habe.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 115b und § 275 Abs 1c S 2 SGB V, des AOP-Vertrags, des § 24 Abs 7 Nr 1 BMVÄ und des EBM.
 
SG Hannover                              - S 10 KR 885/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 339/10 -
 
 
6)     13.20 Uhr - B 1 KR 2/13 R -         DAK-Gesundheit ./. St. Marien-Hospital Hamm gGmbH
 
Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse versicherte E.B. stationär vom 6. bis 10.9.2004 (Entlassung um 12.26 Uhr). Ein anderes Krankenhaus nahm sie am folgenden Tag stationär auf (10.01 Uhr). Die Beklagte berechnete 2076,31 Euro für die volle Fallpauschale DRG B68B, die die Klägerin bezahlte (14.10.2004). Sie machte später aufgrund einer Prüfung geltend, die Beklagte habe den Verlegungsabschlag nicht berücksichtigt (17.11.2008). Die Klägerin ist mit ihrer am 30.12.2008 erhobenen Klage auf Erstattung von 802,88 Euro erst- und zweitinstanzlich erfolgreich gewesen: Die Vergütung sei um den Verlegungsabschlag überhöht gewesen. Die Versicherte sei im Rechtssinne verlegt worden. Ihre Behandlungsdauer im Krankenhaus der Beklagten habe die mittlere Verweildauer der DRG B68B unterschritten. Der Anspruch sei weder ausgeschlossen (analog § 814 BGB) noch verjährt oder verwirkt.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB).
 
SG Dortmund                             - S 8 KR 84/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 16 KR 600/11 -
 
 
7)     14.00 Uhr - B 1 KR 62/12 R -        BKK vor Ort  ./.  Evangelisches und Johanniter Klinikum
                                                         Niederrhein gGmbH
 
Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse versicherte C.S. vollstationär zunächst vom 5. bis 15.11.2004 wegen eines akuten Herzinfarkts. Die Versicherte willigte hierbei in eine später geplante Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie ein (8.11.2004). Das Krankenhaus nahm die Versicherte hierzu erneut vollstationär vom 22. bis 24.11.2004 auf. Die Beklagte berechnete  für die erste Behandlung 2674,16 Euro (2.12.2004; Fallpauschale - DRG F60B - Kreislauferkrankung mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC) und für die zweite Behandlung 2465,62 Euro (2.12.2004; DRG F41B - Kreislauferkrankung mit akutem Myokardinfarkt, mit invasiver kardiologischer Diagnostik ohne äußerst schwere CC; Abschlag wegen Unterschreitung der Grenzverweildauer). Die Klägerin beglich die Forderungen unter Vorbehalt. Sie ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Abrechnungen wegen der Auffälligkeit "Fallsplitting" prüfen (14.12.2004). Er hielt lediglich die DRG F41B für berechtigt. Die Beklagte habe die Versicherte vorzeitig allein aus wirtschaftlichen Gründen entlassen, um die eigentlich bereits indizierte Diagnostik in einem zweiten Aufenthalt durchzuführen. Die Beklagte lehnte eine Rückzahlung ab. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 1734,74 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Klage dagegen abgewiesen: Die Beklagte sei entsprechend einem Urteil des BSG aus dem Jahr 2003 nicht zu wirtschaftlicher Krankenhausbehandlung verpflichtet.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Abrechnungsbestimmungen (§ 2 Fallpauschalenverordnung 2004) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V).
 
SG Duisburg                              - S 9 KR 131/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 16 (5) KR 168/08 -
 
 
8)     14.40 Uhr - B 1 KR 48/12 R -        Bahn BKK ./. Caritas Trägergesellschaft Saarbrücken mbH
 
Die Klinik der Beklagten behandelte die bei der klagenden KK versicherte F.R. vom 10. bis 27.6.2006 stationär (Femurfraktur) und berechnete hierfür 7202,15 Euro, die die Klägerin vollständig beglich. Sie beauftragte im September 2010 den Medizinischen Dienst des Eisenbahnvermögens (MD), die Abrechnung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung der OPS-Schlüssel zu prüfen. Der MD forderte erfolglos von der Beklagten, ihm hierzu Behandlungsunterlagen zu überlassen. SG und LSG haben die Klage auf Herausgabe der Unterlagen an den MD und (auf zweiter Stufe) auf Zahlung eines sich hieraus ergebenden Rückforderungsbetrags abgewiesen: Die Klägerin könne die Abrechnung nicht mehr beanstanden, da sie die medizinische Überprüfung erst kurz vor der Verjährung eines eventuellen Erstattungsanspruchs eingeleitet habe.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 SGB V und des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB).
 
SG für das Saarland                   - S 23 KR 491/10 -
LSG für das Saarland                 - L 2 KR 32/11 -