Kassel, den 4. August 2014

Terminvorschau Nr. 38/14

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts wird am 13. August 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal über vier Revisionen in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts ‑ davon in einem Fall ohne mündliche Verhandlung ‑ und über vier Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts entscheiden.

1) - 4)     9.30 Uhr
      - B 6 KA 39/13 R - und - B 6 KA 46/13 R - Barmer GEK  ./.  KZÄV Niedersachsen
                                                 3 Beigeladene
      - B 6 KA 47/13 R -       Barmer GEK  ./.  KZÄV im Lande Bremen, 3 Beigeladene
      - B 6 KA 5/14 R -         Barmer GEK  ./.  KZÄV Saarland, 1 Beigeladener
 
In den vier Verfahren ist zwischen der klagenden Krankenkasse und den beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Niedersachsen (Fall 1 und Fall 2), Bremen (Fall 3) und Saarland (Fall 4) streitig, ob die Beklagten verpflichtet sind, die Kosten für die Begutachtung fehlerhafter prothetischer Leistungen von Vertragszahnärzten gegenüber diesen geltend zu machen.
 
Hintergrund der Verfahren ist eine Regelung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) in der seit dem 1.1.2007 geltenden und hier maßgeblichen Fassung. Danach können bei sog Mängelgutachten die Kosten der Begutachtung dem Zahnarzt auferlegt werden, wenn Mängel der prothetischen Versorgung eines Versicherten festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.
 
In allen vier Verfahren lehnten die Beklagten die Anträge der Klägerin ab, die Kosten für Mängelgutachten in Fällen festzusetzen, in denen die Fehlerhaftigkeit der prothetischen Versorgung durch die zu den Verfahren beigeladenen Zahnärzte festgestellt und von den Zahnärzten nicht mehr in Frage gestellt wurde. Die Sozialgerichte Hannover (Fälle 1 und 2) und Bremen (Fall 3) haben die Klagen abgewiesen, das Sozialgericht Saarland (Fall 4) hat ihr stattgegeben. Im Berufungsrechtszug war die Klägerin in allen Verfahren erfolgreich.
 
Mit ihren Revisionen machen die Beklagten geltend, für eine Belastung der Zahnärzte mit den Kosten für Mängelgutachten bestehe keine wirksame normative Grundlage. Die streitige Vor­schrift des EKV-Z beruhe auf einer Entscheidung des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 20.12.2006, die nicht rechtmäßig sei. Insbesondere sei das Schiedsamt falsch besetzt gewesen, habe eine unklare Entscheidung getroffen und es werde von der Grundregel im EKV-Z abgewichen, wonach die Krankenkasse die Kosten der Begutach­tung zu tragen habe. Die zu allen Verfahren beigeladene Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hält die Auffassung der Beklagten für richtig; der ebenfalls beigeladene GKV-Spitzenver­band teilt die Auffassung der Klägerin, dass die Regelung über die Kostentragung durch die Vertragszahnärzte bei Gutachten, die eine vom Vertragszahnarzt zu vertretende fehlerhafte Ausfüh­rung prothetischer Leistungen belegen, als speziellere Regelung dem Grundsatz der Kostentragung durch die Krankenkasse vorgehe und wirksam sei.


 
SG Hannover                     - S 35 KA 51/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 38/12 -
 
SG Hannover                     - S 35 KA 50/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 29/12 -
 
SG Bremen                        - S 30 KA 18/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 69/12 -
 
SG für das Saarland          - S 3 KA 49/09 -
LSG für das Saarland        - L 3 KA 2/11-
     
 
5)     11.00 Uhr  - B 6 KA 33/13 R -     C.  ./.  Berufungsausschuss für Ärzte Berlin
                                                 6 Beigeladene
 
Im Streit steht eine Sonderbedarfszulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.
 
Der Antrag des als Psychologischer Psychotherapeut approbierten Klägers, ihm wegen seiner Kenntnisse der Kommunikationsmethode AAC ("Augmentative and Alternative Communication") für die Behandlung von lautsprachlich behinderten und nicht sprechenden Patienten im überversorgten Planungsbereich Berlin eine Sonderbedarfszulassung zu erteilen, wurde vom Zulassungsausschuss abgelehnt. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, es bestehe weder ein lokaler noch ein qualitätsbezogener Sonderbedarf. Der Kläger begehre nicht die Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs für eine relevante Behandlungsmethode, sondern aufgrund der Beherrschung einer besonderen Verständigungsmethode.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger insbesondere geltend, es bestehe ein besonderer Bedarf, weil die Versichertengruppe ohne Anwendung der AAC ihren Anspruch auf psychotherapeutische Heilbehandlung nicht realisieren könne. 
 
SG Berlin                           - S 71 KA 392/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 38/10 -
 
 
6)     12.00 Uhr  - B 6 KA 41/13 R -     Dr. T ./. Beschwerdeausschuss für die Wirtschaftlichkeits-                                                
                                                 prüfung in der vertragsärztlichen Versorgung im Land Berlin
                                                 7 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.
 
Der beklagte Beschwerdeausschuss prüfte die Behandlungsweise des als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zugelassenen und auf künstliche Befruchtungen spezialisierten Klägers im Wege einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu jede fünfte Akte beim Kläger an; von den angeforderten 830 Akten wurden nur 570 Akten vorgelegt. Auf dieser Basis stellte der Beklagte eine unwirtschaftliche Behandlungsweise fest und setzte eine Honorarkürzung fest. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, teilweise nicht vorgelegte Behandlungsunterlagen verpflichteten den Beklagten nicht, weitere Unterlagen vom Arzt anzufordern. Die Honorarkürzungen seien auch nicht wegen Zeitablaufs unzulässig.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger insbesondere geltend, die rechtlichen Voraussetzungen für die Anwendung der gewählten Prüfmethode (eingeschränkte Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung) hätten nicht vorgelegen, weil nicht mindestens 20% der Fälle geprüft worden seien.
 
SG Berlin                           - S 79 KA 437/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 96/11 -
 
 
7)     13.30 Uhr  - B 6 KA 38/13 R -     Prof. Dr. V.  ./.  Beschwerdeausschuss der Gemeinsamen
                                                 Prüfungseinrichtung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung
                                                 in Rheinland-Pfalz
                                                 6 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Arzneimittelregressen für die Quartale I/2002 bis II/2004 in Höhe von ca 45 373 Euro.
 
Der beklagte Beschwerdeausschuss setzte gegen den Kläger mit Beschlüssen vom 1.4.2009 wegen der Verordnung des für die Behandlung von Prostata-Krebs zugelassenen Arzneimittels "Profact Depot 3 Monatsimplant." für Patientinnen mit Mamma-Karzinom einen Regress fest. Dabei beschränkte er den Regress auf Verordnungen zu Lasten der widerspruchsführenden AOK (Quartale I/2002 bis II/2004) sowie der Ersatzkassen (Quartale I/2003 bis IV/2003) fest. Zur Information über die Beschlüsse übersandte der Beklagte dem Kläger die Sitzungsprotokolle und kündigte an, dass zu einem späteren Zeitpunkt ein Bescheid zugestellt werde. Mit Beschluss vom 17.6.2009 ‑ Bescheid vom 28.8.2009 ‑ änderte der Beklagte seinen Beschluss vom 1.4.2009 und setzte einen vollumfänglichen Regress bezüglich der Verordnungen zu Lasten aller am Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung beteiligten Krankenkassen fest. Das hiergegen angerufene SG hat den Bescheid vom 28.8.2009 aufgehoben, weil der Beklagte nicht mehr berechtigt gewesen sei, seine Entscheidung vom 1.4.2009 zu ändern. Das LSG hat dieses Urteil geändert und den Bescheid vom 28.8.2009 insoweit aufgehoben, als er einen höheren Regress aussprach als mit Beschluss vom 1.4.2009 festgesetzt worden war. Insoweit sei wegen der Bindungswirkung der dem Kläger mitgeteilten Entscheidungen keine weitergehende Festsetzung zulässig gewesen. Im Übrigen sei der Regress zu Recht festgesetzt, weil die Voraussetzungen für eine Verordnung des Arzneimittels im Off-Label-Use nicht vorgelegen hätten.
 
Hiergegen haben sowohl der Kläger als auch der Beklagte Revision eingelegt. Der Beklagte trägt vor, es hätten die besonderen Voraussetzungen für eine nachträgliche Änderung der ersten Entscheidung vorgelegen. Der Kläger macht geltend, die rechtlichen Voraussetzungen für eine Änderung seien nicht gegeben. Der Regress sei auch in der Sache nicht gerechtfertigt.
 
SG Mainz                           - S 8 KA 213/09 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 29/11 -
 
8)     14.30 Uhr  - B 6 KA 6/14 R -       AOK Sachsen Anhalt - Die Gesundheitskasse - ua  ./.
                                                 Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung
                                                 des Landes Sachsen-Anhalt
                                                 1 Beigeladene
 
Zwischen den Beteiligten ist zum einen streitig, ob die Grundlagen der jährlichen Vergütungsanpassungen losgelöst von der Höhe der für das Vorjahr gezahlten Vergütungen festgesetzt werden dürfen. Zum anderen besteht Streit hinsichtlich der Frage, ob die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur allein anhand eines der in § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V genannten Parameter festgesetzt werden darf. 
 
Das beklagte Landesschiedsamt erhöhte den zur Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung maßgeblichen Behandlungsbedarf unabhängig von dessen Festsetzung im Jahr 2012 um insgesamt 12%, verteilt auf jeweils 4% in den Jahren 2013 bis 2015. Die Veränderungsrate setzte es auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen fest.
 
Das erstinstanzlich zuständige LSG hat auf die Klage der Krankenkassen den Schiedsspruch des beklagten Landesschiedsamtes in den streitigen Punkten aufgehoben und dieses zur Neubescheidung verpflichtet.
 
Die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung macht mit ihrer Revision geltend, dass in den Jahren bis einschließlich 2012 keine morbiditätsorientierte Berechnung des Behandlungsbedarfs erfolgt sei, so dass im Jahr 2013 erstmals die Grundlage für eine morbiditätsorientierte Bereitstellung der Mittel habe erfolgen müssen. In einem solchen Fall sei eine von dem Vorjahr losgelöste Weiterentwicklung des Behandlungsbedarfs zulässig. Zudem sei nicht gesetzlich vorgeschrieben, dass die Bestimmung der Veränderungsrate nur unter anteiliger Berücksichtigung sowohl der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen als auch der demografischen Kriterien erfolgen dürfe.
 
LSG Sachsen-Anhalt          - L 9 KA 4/13 KL -