BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 22.10.2014, B 6 KA 43/13 R
ECLI:DE:BSG:2014:221014UB6KA4313R0

Vertragsärztliche Versorgung - Nachbesetzung - Vertragsarztsitz - keine Anfechtungsbefugnis Dritter gegen Genehmigungen von Berufsausübungsgemeinschaften

Der seit langem als Facharzt für Urologie in B. an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger wendet sich gegen die der zu 1. beigeladenen überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Berufsausübung mit dem Urologen Dr. E.

Der für einen Vertragsarztsitz in O. zugelassene Dr. E. unterzeichnete am 8.2.2011 einen Vertrag über eine überörtliche BAG mit den übrigen Partnern der Beigeladenen zu 1. sowie am selben Tag einen Vertrag über die (zukünftige) Übertragung seines Anteils an dieser überörtlichen BAG auf den Urologen Dr. K. Mit Beschluss vom 2.3.2011 genehmigte der Zulassungsausschuss die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit Wirkung zum 1.4.2011. Am 21.6.2011 stellte Dr. E. einen Antrag auf Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes zum 2.1.2012. Auf die Ausschreibung in der Praxisform BAG bewarben sich insgesamt vier Ärzte, darunter der Kläger. Der Zulassungsausschuss ließ mit Bescheid vom 2.11.2011 den Urologen Dr. K. als Praxisnachfolger zu und lehnte zugleich die Anträge der übrigen Bewerber ab. Hiergegen erhob der Kläger erfolglos Widerspruch und Klage. Die Abweisung der Klage ist infolge des Senatsurteils vom 22.10.2014 im Verfahren B 6 KA 44/13 R rechtskräftig.

Den gegen die Genehmigung der überörtlichen BAG erhobenen Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuss mit Beschluss vom 30.11.2011 als offensichtlich unzulässig zurück. Die hiergegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 30.10.2013 abgewiesen. Der Kläger sei entgegen der Auffassung des Beklagten anfechtungsberechtigt, weil nicht ausgeschlossen werden könne, dass über die Genehmigung der BAG seine Chancen im Verfahren der Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes des Dr. E. gemindert würden. Werde eine BAG genehmigt, könne zu Lasten des Klägers § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V zur Anwendung kommen, was dieser nicht hinnehmen müsse, wenn die Genehmigung rechtswidrig erteilt worden sei.

Der Bescheid des Beklagten vom 30.11.2011 über die Genehmigung der Beigeladenen zu 1. als überörtliche BAG sei jedoch rechtmäßig. Eine Unzulässigkeit der BAG ergebe sich nicht aus dem Zusammenhang ihrer Gründung mit der Praxisnachfolge für Dr. E., auch wenn die zeitgleiche Unterzeichnung des Vertrages über die Gründung der überörtlichen BAG und des Vertrages über die Übertragung des BAG-Anteiles von Dr. E. an Dr. K. darauf schließen lasse, die BAG sei nur mit dem Ziel gegründet worden, dass Dr. K. den Praxissitz im Nachbesetzungsverfahren habe erhalten können. Die Bildung einer BAG zum Zwecke der Praxisübergabe sei zumindest dann rechtlich zulässig, wenn die Zusammenarbeit mit dem Nachfolger ernstlich gewollt sei. Das sei hier der Fall. Es sei auch kein Rechtsmissbrauch wegen fehlender praktischer Umsetzung der überörtlichen BAG festzustellen. Der Kläger sei nicht in seinem Grundrecht auf freie Berufsausübung aus Art 12 Abs 1 GG verletzt.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Zutreffend habe das SG erkannt, dass das Grundrecht des Art 19 Abs 4 GG leerliefe, wenn sich die Konkurrenten weder im Nachbesetzungsverfahren noch im Verfahren auf Genehmigung der BAG gegen die zu ihrem Nachteil geschaffene BAG zur Wehr setzen könnten. Vorliegend ergebe sich die Unwirksamkeit der Gründung der Beigeladenen zu 1. bereits daraus, dass deren alleiniger Zweck die Einflussnahme auf die Auswahlentscheidung im Rahmen der Praxisnachfolge gewesen sei. Damit habe es am Willen zur Kooperation als konstitutivem Element für eine wirksame Gründung gefehlt. Ein Gestaltungsmissbrauch folge auch daraus, dass die Genehmigung der BAG erst nach Abschluss des Vertrages über die Anteilsübertragung beantragt worden sei, und dass der Vertrag über die Anteilsübertragung lange vor dem Zeitpunkt abgeschlossen worden sei, zu dem die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit genehmigt worden sei. Außerdem sei nur eine rein formale Einbindung der Praxis des Dr. E. in die BAG gewollt gewesen. Zudem liege auch ein Rechtsmissbrauch wegen fehlender praktischer Umsetzung vor. Die rechtswidrige Statusentscheidung der BAG-Genehmigung sei ab dem Zeitpunkt aufzuheben, in dem die Partner der BAG Kenntnis von seinem - des Klägers - Widerspruch gehabt hätten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG Hannover vom 30.10.2013 sowie den Beschluss des Beklagten vom 30.11.2011 aufzuheben,

die Genehmigung der überörtlichen BAG der Beigeladenen zu 1. aufzuheben,

hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, die erteilte Genehmigung zu widerrufen,

hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, erneut über den Widerspruch des Klägers vom 4.1.2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Dem Kläger fehle die Anfechtungsberechtigung, da die Genehmigung einer BAG in einem anderen Zulassungsbezirk seine Rechtsposition nicht tangiere. Die Einbindung der Praxis des Dr. E. in die überörtliche BAG stelle sich auch nicht als rechtsmissbräuchlich dar.

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, an der Genehmigung einer BAG seien naturgemäß keine Dritten zu beteiligen. Es sei den Zulassungsgremien auch nicht möglich, eine Missbrauchskontrolle vorzunehmen, da zum Zeitpunkt der Genehmigung einer BAG weder bekannt sei, ob und wann für einen der Partner der BAG ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt werden solle, noch ob es nach erteilter Genehmigung zu einer "praktischen Umsetzung" im Sinne einer gemeinsamen Behandlung von Patienten kommen werde. Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das SG hat im Ergebnis zu Recht die Klage abgewiesen.

1. Anders als das SG sieht der Senat die Klage schon als unzulässig an, weil die Möglichkeit einer Verletzung der subjektiven Rechte des Klägers nicht gegeben ist.

a. Zulässigkeitsvoraussetzung für Anfechtungsklagen ist gemäß § 54 Abs 1 Satz 2 SGG das Vorliegen einer Klagebefugnis. Dies setzt die Behauptung des Klägers voraus, durch den Verwaltungsakt beschwert zu sein; eine Beschwer ist gegeben, wenn der Verwaltungsakt rechtswidrig ist (§ 54 Abs 2 Satz 1 SGG). Danach begründet die formelle Beschwer im Sinne einer Möglichkeit der Verletzung eigener Rechte die Klagebefugnis (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 9). Eine formelle Beschwer ist nur dann zu verneinen, wenn die Rechte des Klägers durch die in Rede stehende Entscheidung oder Maßnahme offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein können (so BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 15; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 15 - zu defensiven Konkurrentenklagen). Ob die angegriffene Entscheidung den Anfechtenden tatsächlich in eigenen Rechten verletzt, ist dagegen eine Frage der Begründetheit (vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 17 mwN; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 28/13 R - RdNr 28, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

b. Nach diesen Maßstäben ist die Klage eines Dritten gegen die Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung von anderen Vertragsärzten unzulässig, weil eine solche Genehmigung unter keinem rechtlichen Aspekt Rechte des Dritten - namentlich eines nicht an der BAG-Gründung beteiligten Arztes - tangieren kann. Im Genehmigungsverfahren nach § 33 Abs 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) wird im Interesse der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung geprüft, ob die Voraussetzungen für die Begründung des Status einer BAG vorliegen. Rechte von Ärzten, die nicht an der BAG beteiligt sind, spielen insoweit keine Rolle. Das gilt auch dann, wenn durch die Zuerkennung des Status "BAG" die Chancen eines Arztes, im Wege der Nachfolgezulassung den Sitz eines an der gegründeten BAG beteiligten Arztes übernehmen zu können, faktisch geschmälert werden, weil gemäß § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V im Falle gemeinschaftlicher Berufsausübung die Interessen der in der Praxis verbleibenden Vertragsärzte bei der Bewerberauswahl angemessen zu berücksichtigen sind.

Jede Veränderung der Praxisstrukturen in einem überversorgten Planungsbereich kann Auswirkungen auf die Chancen von Ärzten haben, dort im Wege der Nachbesetzung eine Niederlassungsmöglichkeit zu erhalten, die ihren Wünschen und Vorstellungen entspricht. Ärzte, die sich dort in Einzelpraxis niederlassen wollen, können dieses Ziel nicht verwirklichen, wenn alle Praxissitze in BAGen oder Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gebunden sind, Ärzte, die in einer BAG tätig werden wollen, verlieren Optionen, wenn diese sich kurz vor einer anstehenden Nachbesetzung als MVZ organisiert. Diese Auswirkungen bewegen sich sämtlich auf der Ebene von tatsächlichen Chancen und nicht von rechtlich geschützten Positionen: Kein Arzt hat einen Rechtsanspruch darauf, dass Praxisstrukturen so bleiben, dass er seinen Wunsch auf Nachfolgezulassung in einem gesperrten Planungsbereich wie von ihm geplant realisieren kann.

Soweit der Kläger meint, in seiner konkreten Situation liege auf der Hand, dass die BAG nur gegründet worden sei, um zu seinen Lasten die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes von Dr. E. realisieren zu können, ändert das die Bewertung nicht. Rechtlich ist die Position des Klägers nicht anders als die jedes anderen Arztes für Urologie, der in ein Arztregister eingetragen und an einer Zulassung in O. interessiert ist. Eine Abgrenzung des Kreises der potenziell niederlassungswilligen Ärzte, die die Genehmigung einer BAG unter Einbeziehung eines zum Zulassungsverzicht entschlossenen Arztes angreifen könnten, ist nicht möglich. Ohne eine derartige verlässliche Abgrenzung wäre die Klage eines Dritten gegen die Genehmigung einer BAG eine typische Popularklage mit dem Ziel einer rein objektiven Rechtskontrolle. Das lässt das Gesetz nicht zu (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 13 mwN).

Schließlich ist nicht zu verkennen, dass schon die Eröffnung einer Klagemöglichkeit gegen die Genehmigung einer BAG erheblichen Einfluss auf die Gestaltungsoptionen der beteiligten Ärzte haben könnte. Diese müssten eventuelle Verzögerung im Gründungsprozess als Folge von Drittanfechtungen einkalkulieren und zudem gewärtigen, dass die von ihnen dem Zulassungsausschuss vorzulegenden Unterlagen - zB der Gesellschaftsvertrag - außenstehenden Konkurrenten zugänglich gemacht werden müssten, wenn diese Bestandteil der Verwaltungsakten werden, in die auch anfechtungsberechtigte Dritte Einsicht haben müssen. Wie die Partner einer BAG ihre Zusammenarbeit - vorbehaltlich der dem Zulassungsausschuss obliegenden rechtlichen Prüfung am Maßstab des § 33 Abs 2 Ärzte-ZV - gestalten, müssen sie gegenüber Dritten, insbesondere konkurrierenden Ärzten, nicht offenlegen. Auch das zeigt, dass es keine Berührungspunkte zwischen den rechtlichen Maßstäben für die Genehmigung einer BAG und den rechtlich geschützten Belangen aller Ärzte gibt, die auf dem jeweiligen Fachgebiet an einer Niederlassung im betroffenen Planungsbereich interessiert sind.

c. Auch bei Berücksichtigung der für defensive Konkurrentenklagen geltenden - vorliegend nicht unmittelbar anwendbaren - Maßstäbe scheidet die Möglichkeit einer Rechtsverletzung von vornherein aus. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10 RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 19) besteht eine - auf der Ebene der Begründetheit zu prüfende - Anfechtungsberechtigung eines Vertragsarztes ua nur dann, wenn der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist; dies ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (stRspr des BSG, vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 15). In Bezug auf die Anfechtung einer BAG-Genehmigung steht außer Zweifel, dass der dem "Konkurrenten" - also den Partnern der BAG - eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nicht "nachrangig" ist, weil es sich bei allen Beteiligten um zugelassene Vertragsärzte handelt. Abgesehen davon ist die Einräumung des Status "BAG" an den Konkurrenten nicht vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängig, wie dies für ein Nachrangverhältnis erforderlich wäre. Da eine Anfechtungsberechtigung unter keinen Umständen in Betracht kommt, fehlt es damit bereits an der bloßen Möglichkeit einer Rechtsverletzung.

d. Auch das Gebot zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) erfordert nicht, die Anfechtung einer BAG-Genehmigung durch Dritte zu ermöglichen. Es entspricht allerdings ständiger Rechtsprechung des Senats, dass wegen der Drittbindungswirkung (Tatbestandswirkung) der Genehmigungsentscheidung sowohl die KÄVen bei der Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes als auch die Zulassungsgremien bei der Auswahl des Praxisnachfolgers vom Bestehen einer BAG ausgehen müssen, wenn diese von den Zulassungsgremien genehmigt worden ist (BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 16 ff; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 49/12 R - RdNr 47 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 103 Nr 13 und BSGE vorgesehen). Sie sind danach nicht verpflichtet (inzident) zu überprüfen, ob die Zusammenarbeit zwischen den Partnern den Anforderungen an eine BAG entspricht oder ob die BAG vor allem oder nur deshalb gegründet wurde, um die Auswahlentscheidung im Verfahren um die Praxisnachfolge zu beeinflussen.

Die hieraus resultierende Einschränkung der Rechtsschutzmöglichkeiten ist hinzunehmen (zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit einer Einschränkung der Rechtsschutzmöglichkeiten durch die Tatbestandswirkung von Verwaltungsakten s BVerfGE 83, 182, 197 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2). Eine Klagebefugnis Dritter allein wegen der Tatbestandswirkung eines Verwaltungsaktes ist insbesondere bei Statusentscheidungen zu verneinen, weil es sich um höchstpersönliche Rechte des Statusinhabers handelt (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 14b mwN). Dies gilt auch für die Genehmigung des Status "BAG".

Im Übrigen wird die Möglichkeit einer missbräuchlichen Nutzung der Praxisform "BAG" im Nachbesetzungsverfahren dadurch eingeschränkt, dass nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 13 RdNr 49, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 44/13 R RdNr 47 ff) den Interessen der verbleibenden Ärzte nach einer nur sehr kurzen und nicht sehr intensiven Zusammenarbeit in einer überörtlichen BAG nur ein entsprechend geringes Gewicht bei der Auswahlentscheidung beizumessen ist: Je deutlicher sich also der Eindruck aufdrängt, dass die BAG vorrangig mit dem Ziel gegründet worden ist, Einfluss auf die Nachbesetzung zu nehmen, je kürzer die BAG bestanden hat und je weniger intensiv die Zusammenarbeit innerhalb der BAG war, desto geringeres Gewicht kommt den Interessen der verbleibenden Ärzte bei der Auswahlentscheidung zu (BSG aaO).

Soweit der Senat die Möglichkeit einer Drittanfechtung der Zusicherung eines Versorgungsauftrags im Dialysebereich damit begründet hat, dass andernfalls kein effektiver Rechtsschutz gegeben wäre, weil wegen der Bindungswirkung der Zusicherung im Rahmen einer Anfechtung der Sonderbedarfszulassung keine inzidente Überprüfung derselben stattfindet (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 35), beruhte dies auf den Besonderheiten der dortigen Konstellation und ist keiner Verallgemeinerung zugänglich.

e. Diese Bewertung gilt unabhängig davon, ob bzw wie die Interessen des Klägers im Auswahlverfahren nach § 103 Abs 4 SGB V tatsächlich berücksichtigt werden können. Ein Anfechtungsrecht des Klägers gegen die BAG-Gründung kommt somit - entgegen der Auffassung des SG - auch dann nicht in Betracht, wenn die von ihm im Verfahren der Praxisnachfolge erhobenen Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der BAG-Gründung "ins Leere gehen". Dies könnte insbesondere der Fall sein, wenn den verbleibenden Partnern der BAG - ungeachtet der geringeren Gewichtung ihrer Interessen in Folge einer nur zum Zwecke der Beeinflussung der Praxisnachfolge erfolgten BAG-Gründung - eine Zusammenarbeit mit ihm nicht zumutbar ist, weil dieser Zusammenarbeit objektiv nachvollziehbare Gründen im Sinne der Rechtsprechung des Senats entgegenstehen (s hierzu das Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 44/13 R).

2. Ob den Partnern der Beigeladenen zu 1. die Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung zu Recht erteilt wurde, war daher nicht zu entscheiden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8. ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).