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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 12/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 6/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 19. November 2014

Terminvorschau Nr. 54/14

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 27. November 2014 im Jacob-Grimm-Saal über sechs Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung sowie über mehrere Nicht­zulassungsbeschwerden zu entscheiden.

 

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 1/13 R - Klinikum EvB gGmbH  ./.  AOK Nordost
 
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
 
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde ein bei der beklagten Krankenkasse ver­sicherter Patient in der Zeit vom 5. bis zum 21.11.2007 stationär wegen einer posttraumatischen Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt. Er wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer zementierten Scharnier-Endoprothese ohne Patellaersatz versorgt (Prozedur 5-822.61). Das Kranken­haus berechnete die Fallpauschale DRG I43A in Höhe von insgesamt 11 327,79 Euro. Die Beklagte verwei­gerte die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesaus­schusses (GBA) erforderliche jährli­che Mindestmenge von 50 Knie-Total­endoprothesen (TEP) nicht erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fall­pau­schale DRG I43A für das Jahr 2007 nicht vereinbart worden sei.
 
Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende sozialgerichtliche Urteil zurückgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-TEP als orthopädische Behand­lungs­maß­­nahme vom Versorgungs­auftrag des Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im Jahr 2007 noch gültigen Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg (2. LKH-Plan ‑ Erste Fortschrei­bung vom 17.12.2002) sei die Klägerin zwar mit dem Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fach­gebiet Orthopädie verzeichnet. Die diesem Plan zu ent­nehmende Zuständigkeit für den Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versor­gung mit Knie-TEP nicht ab. Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchi­rurgie) und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärzte­kammer Branden­burg vom 11.11.1995, auf die der 2. LKH-Plan verweise. Auf die neue WBO vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als selbständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der Unfallchirur­gie als gemeinsames Teilgebiet des Fach­gebiets Chirurgie geführt werde, könne sich die Kläge­rin nicht berufen, weil der 2. LKH-Plan eine statische Verweisung auf die bei sei­ner Aufstellung geltende WBO 1995 enthalte. Die Fachgebiets­definitionen der WBO 2005 lägen erst dem Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem 3. LKH-Plan vom 10.6.2008 zugrunde. Da also die Krankenhausbehandlung des Versicherten vom Versor­gungsauftrag des Jahres 2007 nicht umfasst gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirk­samkeit der Min­destmengenbe­schlüsse des GBA zu den Knie-TEP nicht an.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin die Rechtswidrigkeit der Mindestmengenre­gelung des GBA zu den Knie-TEP geltend und meint, ihr Versorgungsauftrag habe im Jahr 2007 auch die Versorgung von Versicherten mit Knie-TEP enthalten, weil derartige Opera­tionen immer schon auch dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten und die Kran­kenhauspläne in Brandenburg zudem eine dynamische Verweisung auf die jeweils geltende WBO enthielten, sodass im Jahre 2007 bereits der erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der WBO 2005 einschlägig gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös- und Budgetverein­barung eingeschränkt werden.
 
SG Potsdam                      - S 3 KR 117/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 354/10 -
 
 
2)     9.30 Uhr - B 3 KR 3/13 R -  Klinikum EvB gGmbH  ./.  AOK Nordost
 
In diesem zeitgleich terminierten Parallelverfahren streiten die Beteiligten mit denselben Argumenten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Eine Versicherte der Beklagten ist wegen einer primären Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt und mit einer zementierten bikondylären ungekoppelten Oberflächenersatzprothese ohne Patellaersatz versorgt worden (Prozedur 5-822.11). Die Beklagte hat den Rechnungsbetrag von 7060,93 Euro nicht beglichen, weil eine Abrechnung der DRG-Fallpauschale I44B im Jahre 2007 ausgeschlossen gewesen sei.
 
SG Potsdam                      - S 15 KR 112/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 84/11 -
 
 
3)     10.30 Uhr - B 3 KR 6/13 R -Sozialstation B GmbH  ./.  Land Brandenburg
 
Die Klägerin, die in Berlin und Brandenburg (Prenzlau) Einrichtungen zur Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, häuslichen Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung betrieb, wendet sich gegen die Bestimmung einer Schiedsperson (§ 132a Abs. 2 Satz 7 SGB V) durch das Gesundheitsministerium des beklagten Landes (Aufsichtsbehörde).
 
Nachdem verschiedene Krankenkassen bzw deren Verbände eine im September 2005 geschlossene Vergütungsvereinbarung für die von der Klägerin in Prenzlau betrie­bene Sozialstation zum 30.6.2008 gekündigt hatten, die im Folgenden geführten Vergütungsverhand­lungen für gescheitert erklärt waren und die Klägerin die seitens der Kassen vorgeschlagene Schieds­person abgelehnt hatte, beantragte die Rechtsvorgängerin der zu 1. beigeladenen Krankenkasse bei der Aufsichtsbehörde die Bestimmung einer Schiedsperson. Die Klägerin hielt die Durch­führung eines Schiedsverfahrens für entbehrlich, weil als Folge der Fusion zwischen der AOK Brandenburg und der AOK Berlin die für ihre Sozialstation in Berlin geschlossene Vergütungsvereinbarung auch in Brandenburg gelte. Die von Seiten der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson lehnte sie ab, da im Hinblick auf deren Verhalten in anderen Verfahren ihre Befangenheit nicht auszuschließen sei.
 
Mit Bescheid vom 14.4.2010 bestimmte die Aufsichtsbehörde die seitens der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson und ordnete dessen sofortige Vollziehung an. Die Schiedsperson legte den Inhalt der Vergütungsvereinbarung mit Schiedsspruch vom 13.1.2011 fest, bevor das SG über einen Antrag der Klägerin auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung entschieden hatte. Das mit geändertem Antrag aufrechterhaltene einstweilige Rechtsschutzbegehren hat das SG abgelehnt; die in der Hauptsache gegen die Bestimmung der Schiedsperson gerichtete Klage hat es abgewiesen.
 
Das LSG hat das Urteil des SG geändert und den angefochtenen Bescheid aufgehoben. Der Bescheid zur Bestim­mung der Schiedsperson habe sich nicht durch den Erlass des Schiedsspruchs erledigt. Der Schiedsspruch werde durch die Bestimmung der Schiedsperson zum Vertragsinhalt kraft Gesetzes. Mit der Aufhebung des Bestimmungsverwaltungsaktes entfalle diese Wirkung. Die Aufsichtsbehörde habe ihr Auswahlermessen nicht rechtsfehlerfrei ausgeübt und insbesondere keine Feststellungen zu den von der Klägerin vorgetragenen Hinweisen auf andere Schiedsverfahren getroffen, um die Unparteilichkeit der Schiedsperson aufzuklären und keine Gründe für deren Auswahl angeführt.
 
Der Beklagte rügt mit seiner Revision, die Anfechtungsklage sei bereits unzulässig, da sich der Bestim­mungsbescheid durch den Schiedsspruch erledigt habe und es für eine Fortsetzungsfeststellungsklage an einem berechtigten Feststellungsinteresse fehle. Die Klage sei zudem unbegründet, da die Ent­scheidung zur Bestimmung der Schiedsperson ermessensfehlerfrei ergangen sei. Die Klägerin habe keine Gründe vorgetragen, die Zweifel an der Unabhängigkeit oder Unparteilichkeit der Schiedsperson rechtfertigten.
 
SG Potsdam                      - S 15 KR 102/10 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 341/11 -
 
 
4)     11.30 Uhr - B 3 KR 12/13 R -      W-Klinikum GmbH  ./.  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
 
Streitig ist die Vergütung von Medikamenten, die von der Krankenhausapotheke der Klägerin zur Ver­sorgung einer bei der Beklagten versicherten Patientin abgegeben wurden. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit einer Krankenhausapotheke, für die mit der Beklagten eine Vereinbarung nach § 129a SGB V über die Abgabe von Arzneimitteln an ambulant behandelte Patienten besteht. Am 15.2.2007 führte ein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter, bei der Klägerin angestellter Krankenhausarzt in der Ermächtigungs­ambulanz bei der Versicherten eine Chemotherapie durch, bei der ihr Medikamente aus der Krankenhausapotheke verabreicht wurden. Als es nach Beginn der Carboplatin-Infusion bei der  Versicherten zu einem Schweißausbruch mit Unwohl­sein, Magendrücken, Palpitationen und Tachykardie kam, wurde die Infusion gestoppt und das Notfallteam des Krankenhauses gerufen, das der Versicherten nach Feststellung zu niedriger Sauer­stoffwerte solchen verabreichte. Die wieder stabilisierte Versicherte wurde bis zum nächsten Tag stationär aufgenommen. Für den Krankenhausaufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten die DRG E64D (Respira­torische Insuffizienz) in Höhe von insgesamt 601,93 Euro in Rechnung; zusätzlich berechnete sie die Medikamente mit 2663,43 Euro (nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung der Ver­sicherten).
 
Die Beklagte zahlte die Rechnungsbeträge zunächst in voller Höhe. Ab Januar 2009 for­derte sie die Rückzahlung der Kosten für die Medikamente, weil diese während der stationären Behandlung abgegeben worden und daher mit von der Vergütung für die Krankenhausbehand­lung umfasst seien, und rechnete schließlich den Betrag mit anderen fälligen Zahlungsansprüchen aus Medikamentenabrechnungen der Krankenhausapotheke auf.
 
Das SG hat die Beklagte zur Zahlung ver­urteilt und ausgeführt, die Medikamente seien im Rahmen der ambulanten Chemotherapie verord­net worden und nicht Teil der stationären Krankenhausbehandlung, die zu dieser Zeit weder begon­nen habe noch vorgesehen gewesen sei. Das LSG hat die Berufung der Beklagten - nach einer geringfügigen Rücknahme der Klage auf Zinsen ab Rechtshängigkeit - zurückgewiesen und zusätzlich ausgeführt, die Beklagte habe die Forderung außerhalb der gemäß § 9 Abs 3 Satz 2 der Vereinbarung nach § 129a SGB V gere­gelten Frist von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats, in dem die vereinbarte Liefe­rung erfolgt sei, bean­standet.
 
Mit der Revision macht die Beklagte geltend, eine ambulant begonnene Chemotherapie, die aufgrund von Komplikationen in eine vollstationäre Behandlung überführt werde, sei als einheitliche statio­näre Krankenhausbehandlung zu vergüten. Das BSG habe entschieden, dass eine begonnene ambulante Behandlung dem stationären Bereich zuzu­ordnen sei, wenn der Patient an dem selben Tag im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulan­ten Operation stationär aufgenommen werde. Maßgeblich sei nicht der Beginn der stationären Behandlung, sondern der Gesamtzusammenhang. Andernfalls würde es zu einer doppelten Vergütung der Leistungen kommen. § 9 Abs 3 der Vereinbarung nach § 129a SGB V finde keine Anwendung, und nach der Rechtsprechung des BSG könne aus der Versäumung einer Frist kein Verfahrens­hindernis abgeleitet werden.
 
SG Speyer                         - S 7 KR 511/10 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 326/12 -
 
5)     12.30 Uhr  - B 3 KR 7/13 R -       DAK  ./.  Krankenhauszweckverband S
 
Es ist streitig, ob der beklagte Krankenhausträger zur Herausgabe einer Behandlungsdoku­mentation an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Durchfüh­rung einer Abrechnungs­prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SBG V verpflichtet ist.
 
Der bei der Klägerin versicherte Patient befand sich in der Zeit vom 23. bis zum 25.10.2007 in statio­närer Behandlung in der von dem Beklagten betriebenen Klinik. In der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie wurde am 24.10.2007 eine Bänderoperation an der Hand durchgeführt (OPS-Kode 5‑841.24). Die nach der DRG-Fallpauschale I32E erstellte Rechnung über 1838 Euro wurde zunächst vollständig beglichen. Mit Schreiben vom 12.11.2007 beauftragte die Klägerin den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung und informierte hierüber mit Schrei­ben vom selben Tag auch den Beklagten. In der Verwaltungsakte der Klägerin befindet sich außerdem eine schriftliche Mitteilung des MDK an den Beklagten vom 14.11.2007 über den erhaltenen Prüfauftrag, dessen Absendung und Erhalt der Beklagte allerdings bestreitet. Im Rahmen einer Klinikbegehung durch den MDK am 20.2.2008 lehnte der Beklagte die Vorlage der Behandlungsdokumentation zur Einsichtnahme ab, weil die Frist von sechs Wochen für die Anzeige des Prüf­verfahrens nicht eingehalten worden sei.
 
Mit ihrer Klage hat die Klägerin im Rahmen einer Stufenklage einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK zwecks Prüfung der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung geltend gemacht, um gegebenenfalls in einer zweiten Stufe einen Erstattungsanspruch verfolgen zu können. Sie hat vorgetragen, die Auswertung der vom Beklagten übermittelten Daten nach § 301 SGB V habe ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht stationär hätte erfolgen müssen oder dass der präoperative Tag (23.10.2007) möglicherweise medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Diese Fragen seien daher durch den MDK anhand der Behandlungsdokumentation zu klären, wobei sich ein Erstat­tungsanspruch in Höhe von 1838 Euro ergeben könne. Das Prüfverfahren sei zeitnah einge­leitet und dem Beklagten sowohl durch die Klägerin (12.11.2007) als auch durch den MDK (14.11.2007) fristgerecht angezeigt worden. Ein Zugangsnachweis der Prüfanzeige des MDK könne im Hinblick auf den damit verbundenen Verwaltungsaufwand nicht verlangt werden. Im Übrigen sei der Beklagte jedenfalls durch die Klägerin selbst über die Einleitung des Prüfverfah­rens rechts­wirksam informiert worden.
 
Das SG hat die Klage abge­wiesen und ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Heraus­gabe der Behandlungs­unterlagen an den MDK, weil dieser den Prüfauftrag dem Beklagten nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Klägerin angezeigt habe. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei allein eine Anzeige durch den MDK zulässig. Daran fehle es hier; der Zugang der Prüfanzeige vom 14.11.2007 habe sich nicht belegen lassen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin eine fehlerhafte Anwendung des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V. Dessen Zielsetzung, nämlich die Sicherstellung der zeitnahen Unterrich­tung des Krankenhauses über die Einleitung eines Prüfverfahrens, seien erfüllt, und es bestehe kein schutz­würdiges Interesse des Krankenhauses, allein durch den MDK über den Prüfauftrag informiert zu werden. Auch die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V schließe die Prüfanzeige durch die Krankenkasse nicht aus.
 
SG Hamburg                      - S 48 KR 1351/08 -
LSG Hamburg                    - L 1 KR 150/11 -
 
 
6)     13.30 Uhr - B 3 KR 15/14 R -      S Klinikum LB GmbH ./. DAK
 
Hinweis: Das Verfahren ist ein Parallelverfahren zu B 3 KR 7/14 R, in dem der Senat am 8.10.2014 entschieden hat (vgl. Terminvorschau Nr 44/14 Nr 1 und Terminbericht Nr 44/14 Nr 1).
 
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde eine bei der Beklagten versicherte Patientin in der Zeit vom 16. bis zum 26.9.2009 wegen einer ausgeprägten Coxarthrose links behandelt; am 17.9.2009 wurde eine zementfreie Hüft‑Totalendoprothese (TEP) implantiert. Die Rechnung des Krankenhauses vom 1.10.2009 über 8377,53 Euro wurde von der Beklagten zunächst vollständig beglichen. Der Medizi­nische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam in seinem Gutachten vom 15.2.2010 zu dem Ergebnis, wegen der nicht plausiblen Kodierung mehrerer Nebendiagnosen hätte nicht die DRG I05Z, sondern nur die niedriger vergütete DRG I47B abgerechnet werden dürfen. Im Widerspruchsverfahren hat der MDK am 12.7.2013 seine Einschätzungen bestätigt. Die Aufforderung der Beklagten vom 17.2.2010 und 16.7.2013 zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung des Differenzbetrages von 1446,83 Euro lehnte die Klägerin ab. Daraufhin rechnete die Beklagte mit einem Erstattungsan­spruch in Höhe von 1446,83 Euro gegen einen dem Grund und der Höhe nach unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf. Dies hat die Klägerin nicht akzeptiert und am 19.12.2013 Klage erhoben.
 
Im Klageverfahren haben die Beteiligten an ihren unterschiedlichen Auffassungen über die Ko­dierung der Nebendiagnosen festgehalten. Die Beteiligten sind übereinstimmend der Auffas­sung, die Klage sei zulässig. Die durch die Änderung des Kranken­hausfinanzierungsgesetzes (KHG) zum 1.8.2013 eingeführte Pflicht zur Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor Klageerhebung (§ 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG) betreffe aus­schließlich Vergütungsan­sprüche wegen Krankenhausbehand­lungen aus der Zeit ab 1.8.2013 (Aufnahmedatum).
 
Das SG hat am 9.7.2014 die Klage als unzulässig abgewiesen. Bei Klageerhebung ab 1.8.2013 sei die Durchführung des Schlichtungsverfahrens eine besondere Prozessvoraussetzung, deren Nicht­beachtung zur Unzulässigkeit der Klage führe. Der Umstand, dass im Land Baden-Württemberg der­zeit gar kein Schlichtungsausschuss existiere und deshalb ein Schlich­tungsverfahren tatsächlich nicht hätte durchgeführt werden können, sei prozessual unbe­achtlich. Das verfassungsrechtliche Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG sei nicht verletzt, weil die gerichtliche Verfolgung des Vergütungsanspruchs zu einem späteren Zeitpunkt möglich bleibe und die Ver­jährung des Anspruchs wegen Hemmung der Verjäh­rungsfrist nicht drohe, solange der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden könne. Eine Aussetzung des Klageverfahrens komme nicht in Betracht, weil das Schlichtungsverfahren während eines laufenden Prozesses nicht nachgeholt werden könne.
 
Mit der Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17c Abs 4b Satz 3 KHG. Das SG hätte statt eines Prozessurteils eine Entscheidung zur Hauptsache treffen müssen.
 
SG Ulm                             - S 8 KR 4113/13 -