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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 18/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 7. Oktober 2014

Terminvorschau Nr. 45/14

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 14. Oktober 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 27/13 R -       AOK Sachsen-Anhalt - Die Gesundheitskasse  ./.  Klinikum
                                                         Magdeburg gGmbH
 
Die beklagte Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte 20 Versicherte der klagenden Krankenkasse (KK) wegen induratio penis plastica (IPP; ICD-10-GM "N 48.6") jeweils innerhalb eines Tages mit extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) (25.1.2001 bis 18.6.2003). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat ESWT bei IPP mangels hinreichenden Wirksamkeitsnachweises nicht für die vertragsärztliche Versorgung empfohlen. Die Klägerin bezahlte die Behandlungen jeweils vorbehaltlos, ohne Hinweise auf die erfolgte ESWT zu haben. Sie stellte die Anwendung dieser Methode erst im Jahr 2003 aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) fest und forderte vergeblich Erstattung der gezahlten Vergütung: ESWT sei weder allgemein anerkannt noch regelmäßig stationär zu erbringen. Die Beklagte verzichtete ausdrücklich darauf, bis zum 31.12.2006 für die Behandlungsfälle aus dem Jahr 2001 die Einrede der Verjährung zu erheben (1.12.2005). Das SG hat die Beklagte auf die Klage auf Zahlung von zunächst 26771,34 Euro (21.12.2006), später 23713,53 Euro unter Herausnahme der Behandlungen von T. und O. (15.6.2007) und sodann 34583,73 Euro wegen Einbeziehung weiterer Behandlungen aus 2003 (29.11.20007) antragsgemäß verurteilt. Im Berufungsverfahren hat die Klägerin erneut Erstattung weiterer 1786,05 Euro für den Versicherten T. gefordert. Das LSG hat die Beklagte daraufhin zur Zahlung von 36369,78 Euro verurteilt: ESWT wegen IPP erfordere regelmäßig nicht stationäre, sondern ambulante Behandlung. Es sei nicht erweislich, dass es sich um atypische Ausnahmefälle gehandelt habe, die dennoch Krankenhausbehandlung erfordert hätten. Die zwischenzeitliche Vernichtung der Patientenakten durch die Beklagte bewirke eine Beweiserleichterung für die Klägerin.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1 und § 301 Abs 1 SGB V. Die Voraussetzungen eines Anscheinsbeweises und einer Beweiserleichterung seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe keine erforderliche Einzelfallprüfung vorgenommen und das Beschleunigungsgebot verletzt. Ein Erstattungsanspruch wäre verwirkt.
 
Die Klägerin hat ihre Klage iHv 1786,05 Euro zurückgenommen.
 
SG Magdeburg                           - S 22 KR 256/06 -
LSG Sachsen-Anhalt                   - L 4 KR 108/11 -
 

2) und 3)
- B 1 KR 26 und 25/13 R -                   Altmark Klinikum gGmbH  ./.  AOK Sachsen-Anhalt - Die
                                                         Gesundheitskasse
 
In beiden Fällen behandelte die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses in G. bei der beklagten KK Versicherte vollstationär im Jahr 2007 und berechnete hierfür Fallpauschalen (DRG) für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen, ohne der Beklagten Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des MDK geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen bei Abwesenheit von Dipl med G., die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, nur abrechnen, wenn adäquater Ersatz zur Verfügung stehe, an dem es fehle. Sie habe die Klägerin hierüber informiert. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin jeweils die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung bezahlt.
 
2)     10.30 Uhr - B 1 KR 26/13 R -        Altmark Klinikum gGmbH  ./.  AOK Sachsen-Anhalt - Die
                                                         Gesundheitskasse
 
Die Klägerin behandelte den 1927 geborenen K. F. (Versicherter) vom 12.10. bis 2.11.2007 ua wegen Kraftschwäche der rechten Hand und globaler kardialer Dekompensation und forderte vergeblich Bezahlung der DRG F48Z ‑ (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems; kodiert: Operationen‑ und Prozeduren-Schlüssel 8‑550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehand­lung ‑ mindestens 14 Bele­gungs­tage und 20 Therapieeinheiten; 6338,15 Euro; 7.11.2007). Sie ging von frührehabilitativer Komplexbehandlung ab 17.10.2007 aus. Nach Klageerhebung hat die Beklagte 3009,72 Euro bezahlt. Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro abgewiesen: Die Klägerin habe keine aktivierend-therapeutische Pflege erbracht. Sie habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung des Prüfauftrags berufen können.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung her­beizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.
 
SG Magdeburg                           - S 45 KR 101/11 WA -
 
3)     11.00 Uhr - B 1 KR 25/13 R -        Altmark Klinikum gGmbH  ./.  AOK Sachsen-Anhalt - Die            
                                                         Gesundheitskasse
 
Das Klägerin behandelte die 1917 geborene R. P. (Versicherte) nach ihrer Verlegung vom 4. bis 20.10.2007 und forderte vergeblich Bezahlung der DRG I34Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel Skelett System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen und Prozeduren-Schlüssel 8 550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Belegungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10537,37 Euro; 25.10.2007). Nach Klageerhebung hat die Beklagte 7781,57 Euro bezahlt. Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl med G. sei vom 4.10. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung des Prüfauftrags berufen können.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V.
 
SG Magdeburg                           - S 45 KR 75/11 WA -
 
 
4)     11.30 Uhr - B 1 KR 33/13 R -        Marienhospital Osnabrück GmbH ./. AOK - Die Gesund-
                                                         heitskasse für Niedersachsen
 
Die klagende Krankenhausträgerin implantierte in ihrem für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhaus 66 (2003), 64 (2004), 35 (2005) und 18 (lediglich noch 1.1.-12.7.2006) Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie TEP). Sie behandelte die bei der beklagten KK versicherte A. G. (Versicherte) vom 19.1. bis 3.2.2006 stationär wegen eines Binnenschadens an einem Kniegelenk. Sie forderte vergeblich die Fallpauschale (DRG) I44B (Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk; 6251,53 Euro einschließlich der Zuschläge, 7.2.2006). Das SG hat die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe 2005 weder die jährliche Mindestmenge von 50 Knie TEP pro Betriebsstätte noch die Voraussetzungen der Übergangsregelung (ua 40 bis 49 Knie TEP im Jahr 2005) erfüllt, die der Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) festgelegt habe. Das LSG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt: Die Klägerin habe nachvollziehbar nicht davon ausgehen müssen, dass sie 2006 die Mindestmenge nicht erreiche.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 137 Abs 1 S 3 Nr 3 iVm S 4 SGB V, § 108 SGB V iVm § 8 Abs 1 S 4 Nr 1 KHEntgG und § 6 Abs 1, § 8 Abs 1 S 3 KHG. Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei ausgeschlossen, weil vorhersehbar gewesen sei, dass das Krankenhaus 2006 die Mindestmenge nicht erreichen werde und weil die Implantation von Knie TEP ohnehin außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses gelegen habe.
 
Der Senat hat Beweis erhoben durch eine Auskunft des GBA. Er hat ausgeführt, nach dem Stand medizinischer Erkenntnis sei eine fortlaufende Befassung des gesamten Behandlungsteams eines Krankenhauses mit Knie TEPs für eine qualitativ hinreichende Behandlungspraxis erforderlich.
 
SG Osnabrück                            - S 3 KR 11/07  -
LSG Niedersachsen Bremen        - L 1 KR 383/11 -
 
 
5)     12.20 Uhr - B 1 KR 18/13 R -        Asklepios Kliniken Hamburg GmbH  ./.  AOK
                                                         Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Der 1955 geborene W. N. war bis zum 28.2.2005 bei der beklagten KK als Bezieher von Alg II versichert, anschließend versicherungsfrei. Die klagende Krankenhausträgerin nahm ihn am 29.3.2005 mit der Diagnose Instabile Angina pectoris (ICD-10-Code: I20.0) in ihr für die Behandlung Versicherter zugelassenes Krankenhaus in B. auf und behandelte ihn dort bis zum 8.4.2005 stationär. Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür 2376,49 Euro. Die Beklagte bezahlte nur 714,71 Euro: Der nachgehende Leistungsanspruch des N. habe nur bis 31.3.2005 bestanden. Sie habe für die anschließende Krankenhausbehandlung nicht aufzukommen. Die Klage auf Zahlung des Differenzbetrags ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben, weil N. habe über den 31.3.2005 hinaus keinen Anspruch auf Behandlung gegen die Beklagte gehabt habe. Sie müsse die ab 1.4.2005 erbrachten Leistungen nicht vergüten. Fallpauschalen könnten auf die Zahl der tatsächlich mit der Pauschale abgerechneten Tage aufgeteilt werden. Die Regelung der Abrechnung bei Kostenträgerwechsel (§ 9 FPV 2005) sei nicht einschlägig.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von §§ 19, 39, 109 Abs 4 SGB V, § 17b Abs 1 S 2 KHG, § 7 S 1 Nr 1, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG sowie § 9 FPV 2005. Die Rechtsprechung des BSG zur Teilbarkeit von Fallpauschalen finde vorliegend keine Anwendung. Es komme auch dann zu einem Wechsel des Kostenträgers, wenn ein Versicherter versicherungsfreier Selbstzahler werde.
 
SG Hamburg                              - S 28 KR 1099/08 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 77/11 -
 
 
6)     12.50 Uhr - B 1 KR 34/13 R -        Asklepios Kliniken Hamburg GmbH  ./. DAK-Gesundheit
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in ihrem für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhaus in Wandsbek die bei der beklagten KK versicherte, 1924 geborene E. G. (Versicherte) stationär zunächst wegen sekundärer Rechtsherzinsuffizienz (ICD-10-GM I50.01; 17.2. bis 11.4.2009). Die Versicherte erlitt während der Behandlung bei zwei Stürzen Brüche des Oberschenkelknochens und 11. Brustwirbelkörpers, die die Klägerin behandelte. Die Klägerin berechnete die Fallpauschale (DRG) I09A (Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC, ohne andere Kyphoplastie; kodierte Hauptdiagnose ICD-10-GM S22.06: Fraktur eines Brustwirbels, T11 und T12; 17538,83 Euro, 13.4.2009; Datenträgeraustausch 28.4.2009). Die Beklagte bezahlte dies und beauftragte den MDK, Kodierung und Dauer der stationären Behandlungsbedürftigkeit zu überprüfen (9.6.2009; MDK-Prüfanzeige vom 14.6.2009, Eingang bei Klägerin 22.6.2009). Der Unfallversicherungsträger informierte die Beklagte über den Sturz mit Brustwirbelkörperbruch. Der MDK meinte nach Einsichtnahme in die Krankenakte, abzurechnen sei DRG F48Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems; Hauptdiagnose ICD-10-GM I50.01). Die Beklagte rechnete den daraus resultierenden Differenzbetrag (8921,15 Euro) mit einer unstreitigen Vergütungsforderung auf. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Es stehe nicht fest, welche DRG abzurechnen sei und dass eine andere als die unzutreffend abgerechnete DRG einen niedrigeren Rechnungsbetrag ergäbe. Die Feststellungen des MDK dürften wegen Verfristung der Prüfanzeige nicht verwertet werden.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 SGB V. Da die Klägerin nicht korrekt über die Behandlung informiert habe, könne sie sich nicht auf Verfristung des Prüfantrags berufen. Die Klägerin habe eine offensichtlich fehlerhafte Hauptdiagnose kodiert und freiwillig die Krankenakte dem MDK überlassen.
 
SG Hamburg - S 6 KR 1006/11 -
LSG Hamburg - L 1 KR 158/11 -
 
 
7)     13.30 Uhr - B 1 KR 28/13 R -        Herz- und Gefäß-Klinik GmbH Bad Neustadt ./. AOK Bayern -
                                                         Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin betreibt in Bad N. eine für die Behandlung Versicherter, ua zu ambulanten Operationen zugelassene Herz- und Gefäßklinik mit Handchirurgie. Ab 2004 lehnten es die Zulassungsgremien mangels Bedarfs ab, ihr eine Ermächtigung zur Abklärung handchirurgischer Operationsindikationen zu erteilen. Vertragsarzt für Allgemeinmedizin M verordnete dem bei der beklagten KK versicherten N.G. (Versicherter) Krankenhausbehandlung wegen "Tendinose und leichte Arthrose linkes Handgelenk", benannte als nächstgelegenes geeignetes Krankenhaus die handchirurgische Klinik der Klägerin (15.7.2005) und gab dem Versicherten die Untersuchungsergebnisse "Neurolie" (Neurologie) mit. Die Klägerin untersuchte den Versicherten (21.7.2005), fertigte eine Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) (3.8.2005) und operierte ihn ambulant (30.8.2005). Sie berechnete und erhielt 519,13 Euro für die Operation (OPS-Code 5-811.27, Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Handgelenk n n bez, Anlage 1 zu § 3 AOP-Vertrag, Operation der Kategorie 1, nach der Anlage zum AOP-Vertrag in der Regel ambulant zu erbringen). Die Beklagte verweigerte eine weitere Zahlung. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 231,61 Euro zu zahlen. Die Beklagte hat während des Berufungsverfahrens einen Teil der Forderung (119,82 Euro für MRT und klinische präoperative Untersuchung) als nach AOP-Vertrag abrechenbare Positionen anerkannt und inzwischen bezahlt. Das LSG hat das SG-Urteil, soweit es weiter gehend zur Zahlung verurteilt hat, geändert und die Klage auf Zahlung von weiteren 111,79 Euro abgewiesen: Vergütung vorstationärer Behandlung setze eine folgende vollstationäre Behandlung voraus, an der es fehle.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 115a SGB V. Die vorstationäre Behandlung sei zu vergüten, da der Versicherte erst durch einen Chirurgen und mittels MRT habe untersucht werden müssen, um zu entscheiden, welche Art der Behandlung geboten gewesen sei.
 
SG Würzburg                              - S 4 KR 124/08 -
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 473/10 -