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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 13/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 20/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 12/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 A 1/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 18.11.2014 - B 1 KR 8/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 7. November 2014

Terminvorschau Nr. 51/14

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. November 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 20/13 R -     Landkreis Meißen  ./.  AOK Plus
 
R war bei der beklagten Krankenkasse (KK) auf Grund des Bezugs von Alg II bis 31.12.2005 versichert. Sie bezog anschließend Sozialhilfe von dem Kläger als Sozialhilfeträger. Die Beklagte übernahm hierzu für R und ihre beiden Kinder als nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger die Krankenbehandlung für die Jahre 2006 bis 2009. Der Kläger leistete der Beklagten hierfür Aufwendungsersatz und meldete einen Erstattungsanspruch an (7.6.2006). Die Beklagte erkannte nach einem Rechtsstreit das Bestehen einer freiwilligen Versicherung von R rückwirkend zum 1.1.2006 an (22.12.2009). Der Kläger meldete nochmals seinen Erstattungsanspruch an (21.1. und 2.2.2010), beziffert zuletzt mit 115 423,04 Euro. Die Beklagte weigerte sich zu zahlen, da die einjährige Ausschlussfrist abgelaufen sei (§ 111 SGB X). Das SG hat die Beklagte auf die am 1.12.2010 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, zu zahlen: Der Anspruch des Klägers auf Erstattung des rechtsgrundlos geleisteten Aufwendungsersatzes sei nicht verjährt. Die Ausschlussfrist des § 111 SGB X finde hierauf keine Anwendung. Die Krankenbehandlung sei eine Sozialleistung der Beklagten gewesen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 102 ff SGB X, insbesondere des § 111 SGB X.
 
SG Dresden   - S 18 KR 577/10 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 13/13 R -     AOK Baden-Württemberg  ./.  Landkreis Rems-Murr-Kreis
 
Die klagende KK übernahm für den Zeitraum von Januar 2004 bis Ende August 2005 die Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger des beklagten Kreises als dem örtlich zuständigen Sozialhilfeträger. Die Klägerin rechnete die Aufwendungen für die Arznei- und Hilfsmittel über ein IT-Verfahren quartalsweise ab, stellte auf Grund eines Programmfehlers aber lediglich 12 vH der tatsächlichen Aufwendungen hierfür in Rechnung. Deshalb machte sie ua für die nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfängerin H in der Zeit vom 13.1.2004 bis 18.8.2005 entstandene Aufwendungen für Arzneimittel in Höhe von insgesamt 4474,12 Euro nicht geltend. Nachdem die Klägerin den Fehler entdeckte, forderte sie im März 2008 weiteren Aufwendungsersatz, den der Beklagte wegen der verspäteten Meldung entsprechend § 111 S 1 SGB X ablehnte. Während das SG die Klage abgewiesen hat, hat das LSG den Beklagten zur Zahlung von 4474,12 Euro verurteilt: Der entstandene Anspruch auf Aufwendungsersatz (§ 264 Abs 7 SGB V) sei nicht entsprechend § 111 S 1 SGB X ausgeschlossen.
 
Der Beklagte rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 111 SGB X.
 
SG Stuttgart  - S 7 SO 3816/08 -
LSG Baden-Württemberg    - L 2 SO 2960/12 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 12/14 R -     Land Berlin  ./.  AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
 
P bezog vom klagenden Sozialhilfeträger Sozialhilfe. Ab 16.6.2005 übernahm die AOK Berlin die Krankenbehandlung für P als nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfänger. Der Kläger leistete der AOK Berlin hierfür (letzte Behandlung vom 24.4.2007) 31 102,95 Euro Aufwendungsersatz. Er stellte im Juli 2007 fest, dass die getrennt lebende Ehefrau des P als Alg II-Bezieherin versichertes Mitglied der beklagten KK war. Die Beklagte erkannte die Familienversicherung P´s ab 1.1.2005 an. Der Kläger forderte von ihr vergeblich Erstattung der 31 102,95 Euro (30.7.2008). Die Beklagte berief sich auf den Ablauf der Ausschlussfrist des § 111 SGB X. Während das SG die Klage abgewiesen hat, hat das LSG die Beklagte zur Zahlung von 31 102,95 Euro verurteilt: Der Kläger habe einen Erstattungsanspruch aus § 105 SGB X. Dieser Anspruch sei unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs nicht wegen Ablaufs der Jahresfrist des § 111 SGB X ausgeschlossen. Die Beklagte habe es versäumt, P auf die kostenlose Familienversicherung hinzuweisen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung des § 111 SGB X. Nahezu jeder Erstattungsfall beruhe auf einer fehlerhaft beurteilten Zuständigkeit.
 
SG Berlin       - S 208 KR 700/09 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 268/11 -
 
 
4)     11.50 Uhr  - B 1 KR 35/13 R -     J. T.  ./.  Siemens-Betriebskrankenkasse
 
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger wendet sich dagegen, seine Berechtigung zur Inanspruchnahme von KK-Leistungen durch die elektronische Gesundheitskarte (eGK) nachweisen zu müssen. Deswegen lehnte er es ab, der Beklagten auf deren Aufforderung hin ein Lichtbild für die eGK zur Verfügung zu stellen. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Das Lichtbilderfordernis stehe in Einklang mit den datenschutzrechtlichen Regelungen und verletzte nicht das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung. Es verbessere den Schutz vor missbräuchlicher Verwendung des Berechtigungsnachweises. Die Speicherung persönlicher medizinischer Daten sei nicht obligatorisch. Die zukünftigen Online-Funktionalitäten seien datenschutzrechtlich unbedenklich, weil sie der Verbesserung des Datenschutzes, der Missbrauchsbekämpfung und der Wirtschaftlichkeit dienten.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 67 Abs 1 SGB X und § 291a SGB V.
 
SG Kassel     - S 12 KR 271/12 -
Hessisches LSG   - L 1 KR 50/13 -
 
 
5)     12.20 Uhr  - B 1 KR 19/13 R -     W. K.  ./.  BARMER GEK
 
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger leidet an einem Gendefekt, der eine vererbliche, das Gehirn betreffende Gefäßerkrankung (zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie -CADASIL-) mit schweren Verläufen bis hin zur Demenz verursacht. Er und seine Ehefrau wollen vermeiden, dass gemeinsame Kinder Träger des Gendefekts werden. Deswegen entschlossen sie sich zur künstlichen Befruchtung (IVF), um vom Gendefekt betroffene Eizellen durch die erst in diesem Stadium mögliche Präimplantationsdiagnostik (PID) feststellen zu lassen und vom intrauterinen Embryonentransfer auszuschließen. Sie veranlassten hierfür zunächst in Deutschland auf eigene Kosten vorbereitende medizinische Maßnahmen (insgesamt 478,96 Euro). Die Beklagte lehnte den danach gestellten Antrag des Klägers ab, ihm einen Zuschuss zu kombinierten PID-IVF-Behandlungszyklen in der Klinik der Universität Brüssel zu gewähren. Zwei dort nachfolgend durchgeführten PID-IVF-Behandlungszyklen (25.2.2012, 18.6.2012), die von weiteren Behandlungsmaßnahmen in Deutschland begleitet wurden, blieben erfolglos. Das SG hat die zuletzt auf Erstattung von 21 578,73 Euro Behandlungskosten und Freistellung von Kosten für zwei weitere Behandlungszyklen gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erstattung von 478,96 Euro, weil er insoweit eine Entscheidung der Beklagen nicht abgewartet habe. Im Übrigen stehe dem Kläger für die PID-IVF-Versuche kein Kostenerstattungsanspruch zu, weil es sich dabei weder um eine Krankenbehandlung des Klägers (§ 27 SGB V) handele noch die Voraussetzungen für den Anspruch auf künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V) vorlägen.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 27 SGB V.
 
SG Karlsruhe - S 3 KR 360/12 -
LSG Baden-Württemberg    - L 4 KR 4624/12 -
 
 
6)     13.00 Uhr  - B 1 A 1/14 R -  BKK VBU ./. Bundesrepublik Deutschland
 
Der Verwaltungsrat der Klägerin, einer geöffneten BKK, beschloss ua als Nachtrag zur Satzung, der am 1.5.2012 in Kraft treten sollte: "Kostenübernahme künstliche Befruchtung … Zusätzlich übernimmt die BKK 75 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft …". Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, lehnte es ab, diesen Nachtrag zu genehmigen. Die Klägerin hat gemeint, die Satzungsänderung sei zulässig. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Ermächtigungsgrundlage erlaube es nicht, von den gesetzlichen Voraussetzungen der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung abzuweichen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a SGB V.
 
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 435/12 KL -
 
 
7)     13.30 Uhr  - B 1 KR 8/13 R -       S.B.  ./.  DIE BERGISCHE KRANKENKASSE   
 
Der 2009 verstorbene, bei der beklagten KK versichert gewesene B (Versicherter) erhielt in der Zeit von März 2006 bis Juni 2006 wegen einer Tumorerkrankung ambulant Bestrahlungen. Die Beklagte lehnte seinen Antrag ab, die hierfür anfallenden Fahrkosten (47 Behandlungstermine, Entfernung vom Wohnort zum Behandlungsort 14,39 km) zu übernehmen: Die pro Fahrt zu leistende Zuzahlung überschreite die Fahrkosten. Die von der Ehefrau des Versicherten als Sonderrechtsnachfolgerin fortgeführte Klage auf Kostenerstattung ist beim SG und beim LSG ohne Erfolg geblieben: Die bei ambulanten Behandlungen grundsätzlich pro Fahrt zu leistende Zuzahlung überschreite den Erstattungsbetrag. Zwar bestehe im Ausnahmefall eine Zuzahlungspflicht lediglich für die erste und die letzte Fahrt, wenn ambulante Behandlung an sich gebotene Krankenhausbehandlung vermeide oder verkürze (§ 60 Abs 2 S 1 Nr 4 SGB V). Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt, weil stationäre Behandlung des Versicherten nicht erforderlich gewesen sei.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung des § 60 SGB V und macht einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend.
 
SG Düsseldorf      - S 34 KR 340/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 5 KR 180/12 -