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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 27.11.2014 - B 3 KR 6/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 28. November 2014

Terminbericht Nr. 54/14
(zur Terminvorschau Nr. 54/14)

 

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 27. November 2014.
 
 

1)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin war erfolglos. Dem Anspruch der Klägerin auf Vergütung der im November 2007 gegenüber einem Versicherten der beklagten Krankenkasse erbrachten Leistungen (Implantation einer Knie-Endoprothese) steht entgegen, dass sie die Regelung des GBA über die Mindestmengen bei Knie-TEP im Jahr 2007 nicht erfüllt hat und von vornherein nicht erfüllen konnte. Die Verfassungsmäßigkeit des § 137 Abs 3 Satz 2 SGB V haben der 1. und der erkennende Senat bereits bejaht; die Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Vorgabe von mindestens 50 Eingriffen, die den Senat am 12.9.2012 zur Zurückverweisung des damals entschiedenen Falles an das LSG veranlasst haben, sind durch die weiteren Ermittlungen des GBA inzwischen ausgeräumt (so auch das Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R).
 
Unabhängig davon hat das LSG zutreffend entschieden, dass die Implantation von Knie-TEPs bei Gonarthrosen nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst war. Maßgeblich dafür ist der Feststellungsbescheid vom 3.2.2003 iVm den Feststellungen des 2. Landeskrankenhausplanes. Danach ist die Klägerin für die Chirurgie sowie für die Versorgung in den Schwerpunkten Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie zugelassen, nicht aber für die Orthopädie. Die Festlegungen im Krankenhausplan zu den Fachgebieten und Schwerpunkten beruhten auf der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Brandenburg aus dem Jahre 1995. Die Verweisung ist statisch zu verstehen, sodass die Weiterbildungsordnung aus dem Jahr 2005 mit ihrer Neuabgrenzung zu den Bereichen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie, die dem 3. Landeskrankenhausplan aus dem Jahr 2008 zugrunde liegt, für den vorliegenden Fall keine Rolle spielte.
 
Planungsrechtlich gehört die Endoprothetik zum Kernbereich der Orthopädie und war deshalb im Jahr 2007 vom Versorgungsauftrag der Klägerin nicht umfasst. Das hat die Klägerin offenbar auch nicht anders gesehen, weil sie in den Vereinbarungen der Jahre 2006 und 2007 mit den Kostenträgern zu einzelnen von den Mindestmengen betroffenen Leistungen keine Regelung zu den Knie-TEPs getroffen hat, obwohl auch damals schon die Mindestmengen galten.
 
Eine möglicherweise zum Einwendungsausschluss führende uneingeschränkte und vorbehaltlose Kostenzusage der Beklagten lag nicht vor.
 
SG Potsdam                      - S 3 KR 117/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 354/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 1/13 R -
 


 
 
2)     In diesem Parallelfall ist wie im Fall 1) entschieden worden.
 
SG Potsdam                      - S 15 KR 112/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 84/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 3/13 R -
 
 
3)     Die Revision des beklagten Landes hat Erfolg. Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Klage unzulässig war.
 
Mit der Bekanntgabe des Schiedsspruchs hat sich der Verwaltungsakt zur Bestimmung der Schiedsperson erledigt und die dagegen gerichtete Anfechtungsklage ist unzulässig geworden. Die "Bestimmung" zur Schiedsperson verleiht dem Ernannten einen öffentlich-rechtlichen Status, kraft dessen er die Vertragsbeziehung zwischen dem Leistungserbringer und den KKn verbindlich gestalten kann. Für die Wirksamkeit der Entscheidungen der Schiedsperson kommt es nicht auf die Rechtmäßigkeit ihrer Bestimmung sondern nur auf deren Wirksamkeit an. Als Folge der aufschiebenden Wirkung der Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson war deren Wirksamkeit zunächst suspendiert (§ 86a Abs 1 SGG), ist mit der Vollziehungsanordnung des Ministeriums aber wieder aufgelebt und hat bis zur Bekanntgabe des Schiedsspruchs bestanden. Die Schiedsperson durfte (und musste) daher tätig werden. Ihre Tätigkeit in Form des Schiedsspruchs bleibt nach allgemeinen öffentlich-rechtlichen Grundsätzen wirksam, auch wenn nachträglich gerichtlich festgestellt würde, dass die Bestimmung nicht fehlerfrei erfolgt ist. Andernfalls ginge die Anordnung der sofortigen Vollziehung ebenso ins Leere wie der in vergleichbaren Konstellationen gesetzlich angeordnete Ausschluss der aufschiebenden Wirkung von Klagen gegen die Bestimmung einer Schiedsperson.
 
Für die Zulässigkeit einer Fortsetzungsfeststellungsklage fehlt es an einem berechtigten Interesse, weil auch eine etwaige Feststellung der Rechtswidrigkeit der Bestimmung der Schiedsperson nicht ohne weiteres der Beanstandungsklage gegen den Inhalt des Schiedsspruchs zum Erfolg verhilft.
 
SG Potsdam                      - S 15 KR 102/10 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 341/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 6/13 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten KK hat keinen Erfolg. Die Klägerin hat Anspruch auf die Vergütung der verordneten und von der Krankenhausapotheke der Klägerin geleisteten Chemotherapeutika. Die Kosten dieser Medikamente sind nicht mit der Vergütung der stationären Behandlung abgegolten, die sich unmittelbar an die ambulant vom Chefarzt der Klägerin durchgeführten Chemotherapie angeschlossen hat, denn diese ambulante Chemotherapie ist nicht durch die Klägerin als Krankeinhaus, sondern durch einen bei ihr tätigen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Krankenhausarzt durchgeführt worden. Der Umstand, dass die Versicherte wegen unvorhersehbarer Komplikationen bei der Verabreichung der Infusionen stationär behandelt werden musste, führt nicht dazu, dass die gesamte Versorgung der Versicherten in den Räumen der Klägerin im Rechtssinne als einheitliche Behandlung zu werten ist. Nur dann wären die Gesamtkosten einschließlich der benötigten Arzneimittel durch die Krankenhausvergütung gedeckt .
 
Anders als bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (§ 115b SGB V) fand hier zunächst eine ambulante Versorgung durch einen ermächtigten Arzt im Rahmen seiner Ermächtigung und erst dann eine Krankenhausbehandlung statt. Insoweit steht der ermächtigte Arzt einem in eigener Praxis tätigen Vertragsarzt gleich. Das kann anders zu beurteilen sein, wenn sich an eine zunächst ambulant begonnene Therapie in den Räumen des Krankenhauses typischer- und vorhersehbarerweise eine stationäre Aufnahme anschließt, die Behandlung also richtigerweise von vornherein stationär hätte durchgeführt werden müssen. Das ist bei der Chemotherapie aber nicht der Fall.
 
Ob darüber hinaus die Beklagte die Abrechnung verspätet beanstandet hat, lässt der Senat offen. Wenn eine Abrechnungsprüfung der vorliegenden Art, bei der Daten der ambulanten und der stationären Versorgung zusammenzuführen sind, innerhalb der vertraglich zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern vereinbarten Jahresfrist strukturell nicht durchgeführt werden kann, wäre die Vereinbarung einer so kurzen Frist ‑ sollte sie auch diese Fälle erfassen ‑ insoweit nicht mit höherrangigem Recht vereinbar. Ein strukturell bedingter Ausschluss effektiver Prüfungen bestimmter Arzneimittelverordnungen und Leistungsabrechnungen verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.
 
SG Speyer                         - S 7 KR 511/10 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 326/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KR 12/13 R -
 
 
5)     Die Revision der klagenden Krankenkasse hatte Erfolg. Der beklagte Krankenhausträger muss die Unterlagen zum Behandlungsfall R. aus der Zeit vom 23. bis 25.10.2007 dem MDK Bayern vorlegen. Die Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V ist gewahrt, weil die Klägerin dem Beklagten am 12.11.2007 angezeigt hat, dass sie dem MDK Bayern einen entsprechenden Prüfauftrag erteilt hat. Dem Zweck der Beschleunigung von Abrechnungsprüfungen und der zeitnahen Herstellung von Klarheit für alle Beteiligten ist genügt, wenn die Krankenkasse selbst dem Krankenhaus innerhalb der Frist von sechs Wochen nach Rechnungseingang mitteilt, dass sie dem MDK einen konkreten Prüfauftrag erteilt hat. Das Krankenhaus weiß dann, dass es mit einer Prüfung rechnen muss, und wird nicht schlechter gestellt, als wenn es dieselbe Information vom MDK direkt erhält, wie dies in § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V als Regelfall vorgesehen ist. Der Wortlaut dieser Vorschrift ist nicht dahin zu verstehen, dass ausschließlich und nur der MDK den Prüfauftrag dem Krankenhaus anzeigen darf.
 
SG Hamburg                      - S 48 KR 1351/08 -
LSG Hamburg                    - L 1 KR 150/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 7/13 R -
 
 
6)     Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats den Rechtsstreit insgesamt durch einen Vergleich erledigt; die maßgeblichen Rechtsfragen hatte der Senat bereits am 8.10.2014 im Verfahren B 3 KR 7/14 R entschieden. .
 
SG Ulm                             - S 8 KR 4113/13 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 15/14 R -