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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.5.2014 - B 6 KA 29/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.5.2014 - B 6 KA 28/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.5.2014 - B 6 KA 21/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.5.2014 - B 6 KA 27/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 15. Mai 2014

Terminbericht Nr. 19/14
(zur Terminvorschau Nr. 19/14)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 14. Mai 2014 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

 

1)     Die Revision des Klägers hat teilweise im Sinne der Wiederherstellung der sozialgerichtlichen Entscheidung Erfolg gehabt. Das SG hat zutreffend entschieden, dass der Heilmittelregress für das Quartal I/2003 rechtswidrig ist, weil der entsprechende Bescheid des Prüfungsausschusses erst nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist ergangen ist.
 
Entgegen der Auffassung des LSG hat die Mitteilung des Prüfungsausschusses über die vorläufige Aussetzung der Prüfung nach Durchschnittswerten keine Hemmung der Ausschlussfrist bewirkt. Zwar hat der Senat angenommen, dass der Lauf der Ausschlussfrist gehemmt ist, wenn der Arzt darüber in Kenntnis gesetzt wird, dass eine Richtgrößenvereinbarung durch die Partner der Gesamtverträge noch nicht zu Stande gekommen ist und dass die Prüfgremien deshalb noch nicht entscheiden können, ob eine Prüfung nach Durchschnittswerten oder vorrangig eine Richtgrößenprüfung durchzuführen ist. Damit ist die vorliegende Fallgestaltung jedoch nicht vergleichbar, weil es nach dem Inhalt der Mitteilung nicht an der normativen Grundlage in Gestalt einer Richtgrößenvereinbarung gefehlt hat, sondern an den erforderlichen Verordnungsdaten. Die Übermittlung der Verordnungsdaten durch die Krankenkassen ist Bestandteil der üblichen Verwaltungsvorgänge, die dem Erlass eines Prüfbescheides vorausgehen. Eine verspätete Übermittlung dieser Daten kann eine Hemmung der Ausschlussfrist grundsätzlich ebenso wenig bewirken, wie andere Verzögerungen in den verwaltungsinternen Abläufen.
 
SG Mainz                           - S 2 KA 333/08 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 14/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 13/13 R -
 
 
2)     Die Revision des klagenden Pharmaunternehmens hat teilweise Erfolg gehabt. Soweit der G-BA entschieden hat, dass Buscopan® nicht generell beim Reizdarmsyndrom und bei spastischen Beschwerden verordnungsfähig ist, ist dies nicht zu beanstanden. Soweit die Indikation "Schwere und schwerste Fälle spastischen Abdominalbeschwerden" in Rede steht, muss der G-BA darüber noch entscheiden.
 
Das klagende Pharmaunternehmen ist berechtigt, die Entscheidung des G-BA, ein (nur) apothekenpflichtiges Medikament nicht in die Liste der ausnahmsweise verordnungsfähigen Arzneimittel aufzunehmen, anzufechten und die gerichtliche Feststellung zu erwirken, dass der G-BA die Liste entsprechend ergänzen muss. Dabei ist der G-BA berechtigt, die Verordnungsfähigkeit an bestimmte Voraussetzungen zu binden, etwa an das Vorliegen besonders schwerer Krankheitsverläufe oder an erfolglose Versuche der Behandlung der Erkrankung auf andere Weise. Deshalb können die Gerichte dem G-BA grundsätzlich keine bestimmte Fassung der Arzneimittelrichtlinie vorschreiben.
 
Soweit der G-BA Buscopan® nicht generell auf der Grundlage des § 34 Abs 1 SGB V für die Behandlung des Reizdarmsyndroms und der spastischen Beschwerden bei dieser Krankheit in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen hat, ist dessen Entscheidung nicht zu beanstanden. Diese Krankheitsbilder beschreiben nicht per se eine "schwerwiegende" Erkrankung im Sinne des Gesetzes. Das kann bei "schweren und schwersten spastischen Abdominalbeschwerden" jedoch anders sein. Da sich der G-BA nach seiner Einlassung im Verfahren vor dem LSG zumindest nicht ausdrücklich mit der Frage befasst hat, ob Buscopan® bei diesen Diagnosen und unter Berücksichtigung der für den Arzt zur Verfügung stehenden therapeutischen Alternativen sowie möglichweise zusätzlicher Voraussetzungen (Erfolglosigkeit anderer Behandlungen) Therapiestandard sein kann, muss der G-BA darüber noch entscheiden.
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 1/10 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 21/13 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Festsetzung der Widerspruchsgebühr durch den beklagten G-BA war rechtmäßig.
 
§ 34 Abs 6 SGB V ist dahin auszulegen, dass die Vorschrift auch zur gesonderten Erhebung von Gebühren für das Widerspruchsverfahren ermächtigt. Nach der Gesetzesbegründung ist Gebührenmaßstab das Kostendeckungsprinzip. Daran ist auch das aktuelle Gebührenrecht des Bundes im Bundesgebührengesetz ausgerichtet. Die Gebührenhöhe beachtet hier das Kostendeckungs- und das Äquivalenzprinzip. Der Beklagte durfte sich am typischen Aufwand eines Verfahrens orientieren und einen "Richtwert" festsetzen. Dies entspricht auch dem Interesse der Antragsteller an der Kalkulierbarkeit der Kosten. Anhaltspunkte für eine mögliche Ermäßigung waren weder vorgetragen noch ersichtlich. 
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 114/11 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 27/13 R -
 
 
4)     Die Revision der klagenden Hersteller bzw Vertreiber von Systemen zur Behandlung von Psoriasis-Patienten ist ohne Erfolg geblieben.
 
Da die von ihnen erhobene, auf die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Aufnahme der konkurrierenden Methoden durch den G-BA gerichtete Klage der Sache nach auch eine Konkurrentenklage ist, wendet der Senat die Grundsätze entsprechend an, die er zur Zulässigkeit und Begründetheit solcher Klagen entwickelt hat. Danach ist die Klage zulässig, weil nicht offensichtlich ausgeschlossen ist, dass die Klägerinnen durch die Entscheidung des Beklagten, deren Überprüfung sie begehren, in eigenen Rechten betroffen sein können.
 
Die Klage ist jedoch unbegründet. Soweit es die Anerkennung der konkurrierenden Behandlungsmethoden betrifft, ist dies der Fall, weil die Klägerinnen nicht berechtigt sind, die den Konkurrenten erteilten Begünstigungen als solche gerichtlich prüfen zu lassen, weil sie hierdurch nicht in ihren Rechten verletzt sind. Eine Rechtsverletzung ergibt sich nicht aus § 135 Abs 1 SGB V, weil diese Norm weder direkt noch mittelbar drittschützenden Charakter hat. Eben so wenig ergibt sie sich anhand der für Konkurrentenklagen geltenden Maßstäbe: Die Behandlungsmethode der Klägerinnen genießt keinen Vorrang gegenüber konkurrierenden Methoden, da Entscheidungen nach § 135 Abs 1 SGB V bedarfsunabhängig getroffen werden und alle anerkannten Behandlungsmethoden gleichrangig sind.
 
Schließlich ergibt sich eine Berechtigung zur gerichtlichen Überprüfung auch nicht aus der Verletzung von Grundrechten, weil die Aufnahme einer konkurrierenden Behandlungsmethode nicht in grundrechtlich geschützte Belange der Anbieter und Vertreiber von Medizinsystemen eingreift. Können diese unter Berufung auf Art 12 Abs 1 GG keine Ausweitung des Leistungsumfangs der GKV erzwingen, gilt dies nicht allein für ein Begehren auf Anerkennung einer Behandlungsmethode, sondern auch für den umgekehrten Fall. Auch das Bestreben, die Anerkennung einer Behandlungsmethode rückgängig zu machen, zielt auf die Ausgestaltung des Leistungskatalogs, selbst wenn dieses Begehren auf eine wettbewerbsverfälschende Wirkung der Methodenanerkennung gestützt wird.
 
Soweit die Klägerinnen darüber hinaus geltend machen, die Anforderungen, die der G-BA in technischer und/oder personeller Hinsicht an die verschiedenen, zur Behandlung derselben Erkrankung geeigneten Verfahren stellt, griffen verfälschend in den Wettbewerb ein, sind sie zwar berechtigt, dies gerichtlich zur Überprüfung zu stellen, weil in einem staatlich regulierten Markt ein grundrechtsrelevanter wettbewerbsverfälschender Eingriff in Betracht kommt, wenn an konkurrierende Methoden unterschiedlich hohe Anforderungen gestellt werden. Dies müssen die Klägerinnen nach Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG nicht hinnehmen. Dennoch ist ihre Klage auch insoweit unbegründet, weil der Beklagte an die Erbringung der alternativen Verfahren der Balneophototherapie keine Anforderungen gestellt hat, die ‑ ohne dass dies aus Sachgründen gerechtfertigt oder durch die Eigengesetzlichkeit der verschiedenen Methoden, etwa in Bezug auf die Art des verwendeten Salzes bedingt wäre ‑ niedriger sind als die, die an die Behandlungsmethode der Klägerinnen gestellt werden. 
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 74/09 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 28/13 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg gehabt.
 
Das LSG hat die auf Feststellung der Nichtigkeit der Beschlüsse des G-BA gerichtete Klage zu Recht als unbegründet abgewiesen.
 
Die vom Kläger geltend gemachte Verletzung von Verfahrensrechten liegt nicht vor, weil diesem in seiner Funktion als sachkundiger Person ("Patientenvertreter") kein eigenständiges Antragsrecht im G-BA zusteht. Nach § 140f Abs 2 SGB V werden die sachkundigen Personen von den anerkannten Patientenorganisationen zur Wahrnehmung des Mitberatungsrechts benannt, während das Recht, bei Beschlüssen des G-BA Anträge zu stellen, den Patientenorganisationen selbst zusteht. Auf die Möglichkeit von Patientenorganisationen sachkundige Personen mit der Ausübung des Antragsrechts zu bevollmächtigten, kommt es hier nicht an, weil der Kläger gerade geltend macht, dass ihm dieses Recht unabhängig davon und sogar gegen den Willen der Patientenorganisationen zustünde. Entgegen der Auffassung des Klägers kann ein Antragsrecht der einzelnen sachkundigen Person im G-BA weder aus der Verfassung noch aus der UN-Behindertenrechtskonvention abgeleitet werden.
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 108/11 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 29/13 R -