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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 3/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 5/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 4/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 2/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 18/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 16/14 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 21. Mai 2014

Terminbericht Nr. 21/14
(zur Terminvorschau Nr. 21/14)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 20. Mai 2014.

 

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Zuweisungsbeträge aus dem Gesundheitsfonds mit Blick auf die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA) zum 1.1.2009. Die hierfür maßgeblichen Rechtsgrundlagen sind verfassungsgemäß. Der Gesetzgeber verfolgte hiermit die legitimen Ziele, wirtschaftliches, effizienzsteigerndes Verhalten der Krankenkassen im Interesse der finanziellen Stabilität der GKV als wichtigen Gemeinwohlbelang zu fördern und zugleich Anreize zur Verbesserung der Versorgung gerade schwerkranker Versicherter zu setzen. Er konnte im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative von der Validität der zu verwendenden Morbiditätsdaten ausgehen. Der Verordnungsgeber konkretisierte rechtmäßig die gesetzlichen Vorgaben. Er durfte dem Bundesversicherungsamt (BVA) die Befugnis einräumen, Einzelheiten des RSA nach pflichtgemäßem Ermessen durch sachbezogene Allgemeinverfügung festzulegen. Seine "Festlegungen" begründen eine auf das jeweilige Ausgleichsjahr bezogene Verteilungsordnung für den Gesundheitsfonds. Sie sind gerichtlich inzidenter als Grundlage der kassenindividuellen Jahresausgleichbescheide auf ihre Rechtmäßigkeit mit zu überprüfen.
 
Die "Festlegungen" für das Jahr 2009 sind rechtmäßig. Sie halten sich im Rahmen zulässigen Gestaltungsermessens. Sie berücksichtigen Krankheiten, die die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vH übersteigen. Sie machen sachgerecht und zweckentsprechend in breitem Umfang die Morbidität Versicherter dem Ausgleichsverfahren zugänglich, indem sie infolge einer stärkeren Gewichtung der Krankheitshäufigkeit mehr Versicherte in den RSA einbeziehen, als dies etwa nach dem vom wissenschaftlichen Beirat empfohlenen Ansatz der Fall gewesen wäre. Die angegriffene Entscheidung setzte dies zutreffend um. Sie berücksichtigte schließlich rechtmäßig nicht einen nach der rechtmäßigen Satzungsgrundlage verspätet übersandten Korrekturdatensatz.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 24/09 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 5/14 R -
 
2)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Konvergenz- und weitere Zuweisungen entsprechend den in Fall 3 und 9 entschiedenen Grundsätzen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 249/09 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 3/14 R -
 
3)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Konvergenzzuweisungen. Die hierfür vorgesehenen Mittel sollen bei Krankenkassen Belastungssprünge in Bundesländern mit überdurchschnittlichen Ausgabenniveaus durch die Einführung des Gesundheitsfonds vermeiden. Zur Beurteilung der finanziellen Belastung sind die Einnahmen auf Grund der am 30.6.2008 geltenden Beitragssätze fortzuschreiben und den "Zuweisungen" im Ausgleichsjahr gegenüberzustellen. Diese "Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds" sind bei bundesweit oder länderübergreifend tätigen Krankenkassen bezogen auf die Krankenkassen und nicht nach länderspezifischen Morbiditätsinformationen der im Land wohnenden Versicherten zu ermitteln.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 647/10 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 4/14 R -
 
4)     Der Senat hat die auf die Aufhebung der Rückforderung überzahlter Zuweisungen beschränkte Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat die überzahlten vorläufigen, im Zusammenhang mit der Konvergenzregelung geleisteten Zuweisungen nach der rechtmäßigen Ermittlung der endgültigen Höhe auszugleichen. Sie genießt angesichts der Vorläufigkeit der Leistungen keinen Vertrauensschutz.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 88/09 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 2/14 R -
 
5)     Die Klägerin hat nach Verkündung des Urteils in Fall 9 die Revision zurückgenommen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 732/12 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 7/14 R -
 
6)     Die Klägerin hat nach Verkündung des Urteils in Fall 9 die Revision zurückgenommen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 646/12 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 10/14 R -
 
7)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat entsprechend dem Urteil in Fall 9 keinen Anspruch auf höhere Zuweisungen. Das BVA hat die Ausgaben Verstorbener ermessensfehlerfrei nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert).
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 17/14 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 18/14 R -
 
8)     Die Beteiligten haben übereinstimmend die Sache für erledigt erklärt.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 641/12 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 6/14 R -
 
9)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Zuweisungen. Das BVA hat für das Jahr 2012 die Ausgaben unterjährig Verstorbener ermessensfehlerfrei nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Es konnte hierfür die fundierteren Erkenntnisse des am 26.9.2011 veröffentlichten Berichts des Wissenschaftlichen Beirats nicht mehr zeitgerecht zugrunde legen, weil es sonst die zwingenden Vorgaben für die Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen verletzt hätte.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 761/13 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 16/14 R -
 
10)   Die Klägerin hat nach Verkündung des Urteils in Fall 9 die Revision zurückgenommen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 756/12 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 11/14 R -