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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 3/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 5/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 4/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 2/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 18/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 20.5.2014 - B 1 KR 16/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 16. Mai 2014

Terminvorschau Nr. 21/14

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 20. Mai 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über zehn Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der GKV zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen Krankenkassen (KKn). Hierzu führte er 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein, um Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten zu gewährleisten und um Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken. Dadurch standen die kassenindividuell in satzungsgemäßer Höhe erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zahlungen in der Gestalt monatlicher Abschlagszahlungen auf der Basis vorläufiger "Grundlagen-", "Zuweisungs-" und "Korrekturbescheide" sowie endgültiger "Jahresausgleichbescheide", die einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines "Jahresausgleichbescheids" offenstehen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK anhand sämtlicher krankheitsbezogener Versichertendaten morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Dagegen, insbesondere gegen die nach ihrer Ansicht zu geringe Höhe der Zuweisungen, klagen ‑ erstinstanzlich mit ihren jeweiligen Begehren erfolglos gebliebene ‑ KKn in zehn Revisionsverfahren.
 
In einem Verfahren (Fall 1) streiten die Beteiligten über die Rechtmäßigkeit der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2009. Die Klägerin meint, die Rechts- und Datenbasis sei unzureichend. Das Ausgleichsverfahren sei insgesamt rechtswidrig.
 
Die Klägerinnen fordern in drei weiteren Verfahren (Fälle 2 - 4) höhere sogenannte "Konvergenzzuweisungen" für die Jahre 2009 und 2010. Die zusätzlichen Mittel sollen bei KKn übergangsweise nach Einführung des Gesundheitsfonds Belastungssprünge in Bundesländern mit überdurchschnittlichen Ausgabenniveaus vermeiden. Zur Beurteilung der finanziellen Belastung sind die Einnahmen auf Grund der am 30.6.2008 geltenden Beitragssätze fortzuschreiben und den Zuweisungen im Ausgleichsjahr gegenüberzustellen. Die klagenden KKn sind ‑ anders als das LSG ‑ der Auffassung, dass bei der Bestimmung der Zuweisungen die Morbiditätsinformationen der Versicherten des jeweiligen Landes zu berücksichtigen sind. Die maßgeblichen Regelungen der Rechtsverordnung entsprächen nicht den Vorgaben des Gesetzes.
 
Die Klägerinnen fordern im Übrigen (Fälle 2, 4 - 10) höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, weil sie von einem Fehler des statistischen Verfahrens der Ermittlung der Risikostruktur zu ihren Lasten ausgehen: Das Bundesversicherungsamt habe zu Unrecht die Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte ‑ abweichend vom sonst Üblichen ‑ nicht auf das Gesamtjahr hochgerechnet, sondern lediglich über einen Korrekturfaktor die Zuschläge der Risikogruppen angehoben.
 
1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 5/14 R -       Techniker Krankenkasse ./. Bundesrepublik Deutschland
 
Das für die beklagte Bundesrepublik Deutschland handelnde Bundesversicherungsamt (BVA) regelte zu Beginn des Jahres 2009 die monatlichen Abschlagszahlungen aus dem Gesundheitsfonds (Grundlagenbescheid I/2009 und Zuweisungsbescheid 1/2009). Die Klägerin hat mit ihrer Klage höhere Zuweisungen für das Jahr 2009 begehrt. Das BVA hat während des Rechtsstreits die Höhe weiterer Abschlagszahlungen bestimmt (Grundlagenbescheide II - IV/2009; Zuweisungsbescheide 2-12/2009; Korrekturbescheide). Es hat die Zuweisungen für das Jahr 2009 endgültig festgesetzt (Jahresausgleichbescheid 2009: insgesamt 14 262 682 856,51 Euro, davon 14 065 927 867,09 Euro für das Ausgleichsjahr 2009) und zugleich die Klägerin verpflichtet, einen Ausgleichsbetrag von 67 640 492,77 Euro in zwölf gleichen Monatsraten im Jahr 2011 zu zahlen. Die Klägerin hat dagegen geltend gemacht, schon die Gesetzesgrundlage sei verfassungswidrig. Die Einteilung der Versicherten in Morbiditätsgruppen sei mangels valider Daten nicht willkürfrei umsetzbar. Der Gesetzgeber hätte den morbiditätsorientierten RSA erst nach erfolgreicher Verbesserung der Kodierqualität einführen dürfen. Das BVA habe die Morbiditätsgruppen fehlerhaft unter Missachtung bindender Empfehlungen seines wissenschaftlichen Beirats festgelegt. Es hätte die ihm nach dem 15.6.2010 zugegangene Korrekturmeldung (Krankenhausdaten, Satzart 500) berücksichtigen müssen, da die vom GKV-Spitzenverband festgelegte Frist (15.6. des dem Ausgleichsjahr folgenden Jahres) rechtlich unbeachtlich sei. Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des Art 20 Abs 3 GG, des § 268 SGB V und der § 30 Abs 4 S 2, § 31 Abs 4 S 1 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV). Sie hält § 268 SGB V für verfassungswidrig.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 24/09 KL -
 
 
2)     11.00 Uhr  - B 1 KR 3/14 R  -      AOK Bayern ./. Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen die Berechnung der sogenannten "Konvergenzzuweisungen" für die Jahre 2009 und 2010. Sie ist der Auffassung, dass bei der Bestimmung der Zuweisungen die Morbiditätsinformationen der Versicherten des jeweiligen Landes zu berücksichtigen sind. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener zudem nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 272 Abs 2 SGB V. 
 
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 249/09 KL -
 
 
3)     11.00 Uhr - B 1 KR 4/14 R -Bosch BKK ./. Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen die Berechnung der sogenannten "Konvergenzzuweisungen" für das Jahr 2009 und gegen ihre Verpflichtung, zu viel erbrachte Konvergenzleistungen auszugleichen. Die im jeweiligen Bundesland anzutreffende Morbidität der Versicherten sei zu berücksichtigen. Einer Erstattung stünden Vertrauensgesichtspunkte entgegen. Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des Art 80 Abs 1 S 2 GG, der §§ 272, 273 SGB V, der §§ 20, 35 SGB X und des § 103 SGG.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 647/10 KL -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 1 KR 2/14 R -       AOK Bayern ./. Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen die Berechnung der sogenannten "Konvergenzzuweisungen" für das Jahr 2009 und gegen ihre Verpflichtung, zu viel erbrachte Konvergenzleistungen auszugleichen. Sie ist der Auffassung, dass bei der Bestimmung der Zuweisungen die Morbiditätsinformationen der Versicherten des jeweiligen Landes zu berücksichtigen seien. Einer Erstattung stünden Vertrauensgesichtspunkte entgegen. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener zudem nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 272 SGB V und des § 41 Abs 1 RSAV.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 88/09 KL -
 
 
5)     12.45 Uhr  - B 1 KR 7/14 R -       BAHN-BKK ./. Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere Zuweisungen für das Jahr 2011. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert).  Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1, § 268 Abs 1 S 1 Nr 1 und 3 SGB V, § 31 RSAV).
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 732/12 KL -
 
 
6)     12.45 Uhr  - B 1 KR 10/14 R -     AOK Nordost ./.  Bundesrepublik Deutschland
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere vorläufige Zuweisungen für das Jahr 2012. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 646/12 KL -
 
 
7)     12.45 Uhr  - B 1 KR 18/14 R -     AOK Nordost ./. Bundesrepublik Deutschland
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere endgültige Zuweisungen für das Jahr 2012. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 17/14 KL -
 
 
8)     13.45 Uhr  - B 1 KR 6/14 R -       Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ./.
                                                  Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere vorläufige Zuweisungen für das Jahr 2012. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 641/12 KL -
 
 
9)     13.45 Uhr  - B 1 KR 16/14 R -     Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ./.
                                                  Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere endgültige Zuweisungen für das Jahr 2012. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 761/13 KL -
 
 
10)   14.15 Uhr  - B 1 KR 11/14 R -     AOK Rheinland-Pfalz/Saarland ./. Bundesrepublik Deutschland 
 
Die klagende Krankenkasse streitet um höhere Zuweisungen für das Jahr 2011. Das BVA habe die Ausgaben Verstorbener rechtswidrig nicht auf das Jahr hochgerechnet (annualisiert). Das LSG hat die Klage abgewiesen.
 
Die Klägerin rügt mit ihre Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV, § 266 Abs 6 SGB V), des Art 2 Abs 1, Art 3 Abs 1 und Art 19 Abs 4 GG und die Verletzung des § 128 SGG.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 756/12 KL -