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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 18.6.2014 - B 3 KR 10/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.6.2014 - B 3 KR 8/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.6.2014 - B 3 P 7/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 13. Juni 2014

Terminvorschau Nr. 26/14

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. Juni 2014 im Jacob-Grimm-Saal über zwei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung und zwei Revisionen aus der sozialen Pflegeversicherung sowie über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

 

A.    Mit mündlicher Verhandlung
 
 
1)     9.30 Uhr  - B 3 P 5/13 R -   Sch.  ./.  AOK Nordost - Pflegekasse
 
Streitig ist ein Anspruch auf Zahlung weiteren anteiligen Pflegegeldes für die Zeit vom August 2004 bis Oktober 2006.
 
Der Kläger ist der Sohn und Rechtsnachfolger der 2008 verstorbenen Versicherten P., die nach einem 2003 erlittenen Schlaganfall schwerstpflegebedürftig war und seit ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus am 26.11.2003 kontinuierlich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III erhielt. Die Versicherte wurde von ihrem Sohn im gemeinsamen Haushalt betreut und gepflegt und bezog zunächst ausschließlich Pflegegeld (26.11.2003 bis 25.1.2004), das sich seinerzeit auf monatlich 665 Euro belief. In der Folgezeit ab 26.1.2004 nahm die Versicherte zur Entlastung ihres Sohnes montags bis freitags Tagespflege in einer teilstationären Einrichtung in Anspruch, wobei sie den monatlichen Höchstbetrag von seinerzeit 1432 Euro in der Regel aus­schöpfte. Ab März 2007 wurde die häusliche Pflege gemeinsam von einem ambulanten Pflege­dienst und dem Sohn durchgeführt, wobei die Sachleistungen ausnahmslos den monatlichen Höchstbetrag von 1432 Euro erreichten. Soweit die Kosten der Sachleistungen durch die be­klagte Pflegekasse jeweils nicht gedeckt waren, trat der zuständige Sozialhilfeträger ein.
 
Am 28.3.2007 beantragte die Versicherte im Hinblick auf ihre zahlreichen Krankenhausaufent­halte die Auszahlung restlichen Pflegegeldes nach § 34 Abs 2 S 2 SGB XI, soweit in den jeweili­gen Kalendermonaten die Sachleistungshöchstbeträge nicht ausgeschöpft worden sind. Die Be­klagte gewährte daraufhin über das bereits gezahlte Pflegegeld (1556,10 Euro) hinaus einen weiteren Betrag von 176,36 Euro, lehnte aber die geforderten höheren Zahlungen ab (Bescheid vom 8.5.2007, Widerspruchsbescheid vom 6.8.2007). Nach dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes vom 10.10.2002 sei bei Krankenhausaufenthalten im Falle von Kombinationsleistungen ein anteiliges Pflegegeld für bis zu vier Wochen nur dann zu zahlen, wenn der in der krankenhausfreien Zeit tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil (zB 400 Euro für 10 Tage bei einem Monatshöchstbetrag von 1432 Euro) den ‑ als "Sachleis­tungsbudget" bezeichneten ‑ fiktiven Sachleistungshöchstanspruch für diesen Zeitraum (1432 Euro : 30 Tage = 47,73 Euro x 10 Tage = 477,30 Euro) unterschreitet. Übersteige der ver­brauchte Sachleistungsanteil (zB 700 Euro für 10 Tage) hingegen das "Sachleistungsbudget", bleibe kein Raum für ein anteiliges Pflegegeld. Nur durch die Bildung eines solchen "Sachleis­tungsbudgets" könne verhindert werden, dass Pflegebedürftige bei Krankenhausaufenthalten ein höheres Pflegegeld als sonst erhalten.
 
Mit der Klage begehrt der Kläger die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes unabhängig von solchen fiktiven Sachleistungsbudgets. Hierfür finde sich im Gesetz keine Rechtgrundlage; denn anders als beim Pflegegeld (§ 37 Abs 2 SGB XI) gebe es bei der Tagespflege (§ 41 SGB XI) und bei ambulanten Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) keine tagesbezogenen Höchstbeträge, son­dern nur Monatshöchstbeträge. Werde der Monatshöchstbetrag aus welchen Gründen auch im­mer nicht ausgeschöpft, müsse das anteilige Pflegegeld entsprechend der allgemeinen Regelung des § 38 S 2 SGB XI berechnet werden. Auf dieser Basis ergebe sich ein weiteres anteiliges Pflegegeld von 1765,13 Euro.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 27.10.2010). Das LSG hat die Berufung des Klä­gers zurückgewiesen (Urteil vom 17.1.2013). Der Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes für längstens vier Wochen diene der Aufrechterhaltung der Pflegebereitschaft der Pflegeperson und solle deshalb die Weitergewährung der ohne den Krankenhausaufenthalt des Versicherten zustehenden Pflegegeldes sicherstellen. Die Regelung des § 34 Abs 2 S 2 SGB XI habe dage­gen nicht den Zweck, im Falle des Krankenhausaufenthalts die Position der Pflegeperson, an die gewöhnlich das Pflegegeld weitergegeben werde, zu verbessern. Deshalb sei die von der Be­klagten auf der Basis von "Sachleistungsbudgets" vorgenommene Pflegegeldberechnung recht­mäßig.
 
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren wei­ter. Er rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 41 iVm § 38 SGB XI) und beziffert seine Forde­rung nunmehr auf 1841,04 Euro.
 
SG Berlin                           - S 111 P 271/07 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 27 P 86/10 -
 
 
B.    Ohne mündliche Verhandlung
 
 
2)     B 3 KR 8/13 R                    Sch.  ./.  Techniker Krankenkasse
 
Streitig ist die Versorgung eines gehörlosen Versicherten mit zwei vertragsärztlich verordneten Rauchwarnmeldern.
 
Dem 1956 geborenen Kläger wurde im April 2010 eine Lichtsignalanlage mit Lichtwecker und Rauchwarnmelder verordnet. Die Rauchmelder senden in der Kombination mit einer Lichtsignal­anlage bei Feuer oder Rauch in der Wohnung ein Funksignal an alle angeschlossenen Empfän­ger, die ihrerseits Lichtsignale verbreiten. Zur Installation der Rauchwarnmelder wird eine Grund­platte an der Zimmerdecke befestigt, auf welche die Rauchwarnmelder aufgeschraubt werden.
 
Die Beklagte bewilligte einen Türklingelsender mit vier Blitzlampen sowie einen Wecker unter Abzug eines Eigenanteils für einen vergleichbaren Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens von 15 Euro und eines Zuzahlungsbetrages von 10 Euro. Die Versorgung mit einem Telefonsen­der und zwei Rauchwarnmeldern lehnte sie mit dem Hinweis auf insoweit fehlende Grundbedürf­nisse ab (Bescheid vom 3.5.2010, Widerspruchsbescheid vom 9.11.2010). Das SG hat die Be­klagte zur Versorgung des Klägers mit dem beantragten Funkkombitelefonsender verurteilt, die Klage aber hinsichtlich der Rauchwarnmelder abgewiesen. Während der Telefonsender im Hin­blick auf das Grundbedürfnis nach Kommunikation erforderlich sei, falle die individuelle Gefah­renabwehr nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (Urteil vom 13.9.2011). Das LSG hat die nur vom Kläger erhobene Berufung zurückgewiesen, da es um einen mittelbaren Behinderungsausgleich gehe, bei dem ein über die Befriedigung von allgemei­nen Grundbedürfnissen hinausgehender Ausgleich nicht vorgesehen sei. Die Gefahrenabwehr durch Rauchwarnmelder in einer für den Versicherten wahrnehmbaren Form gehöre nicht zur medizinischen Rehabilitation, sondern sei dem privaten Bereich der allgemeinen Vorsorge für Ri­siko‑ und Gefahrensituationen und damit der Eigenverantwortung zuzurechnen (Urteil vom 27.9.2012).
 
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 33 SGB V. Be­reits das Hören an sich stelle ein Grundbedürfnis dar, ebenso wie die Wahrnehmung von Warn­signalen, auf die Gehörlose noch stärker angewiesen seien, da sie auch andere in Notsituationen warnende Geräusche nicht wahrnehmen könnten. Es sei daher ein elementares Sicherheitsbe­dürfnis sowie das Grundbedürfnis nach selbstständigem Wohnen tangiert, zudem sei das LSG nicht auf den nach der Landesbauordnung Schleswig-Holstein verpflichtenden Einbau von Rauchwarnmeldern in Privatwohnungen eingegangen.
 
SG Hamburg                      - S 28 KR 1752/10 -
LSG Hamburg                    - L 1 KR 147/11 -

 

3)     B 3 KR 10/13 R                  K. GmbH  ./.  BKK vor Ort
 
Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat.
 
Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde in der Zeit vom 3. bis 25.2.2008 zur Entbin­dung mittels Kaiserschnitt in der Klinik der Klägerin vollstationär behandelt. Die Klägerin be­rech­nete hierfür auf der Basis des DRG-Entgeltkataloges 2008 die DRG O01F (Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen -SSW-, ohne komplexe Diagnose) mit entsprechenden Zuschlägen. Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus und beauftragte den Medizinischen Dienst mit der Überprüfung des Behand­lungsfalls. Dieser beanstandete die Abrechnung nicht, sodass die Klägerin der Beklagten am 2.5.2009 die Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro in Rechnung stellte. Die Beklagte zahlte auch diese zunächst, forderte die Aufwandspauschale aber mit Schreiben vom 21.1.2011 zurück. Eine stationäre Entbindung sei eine Leistung nach § 197 RVO, während die Aufwandspauschale nur für Behandlungsfälle nach § 39 SGB V in Betracht komme. Nach erfolgloser Rückforderung erklärte die Beklagte am 15.4.2011 die Verrechnung ihrer Rückforderung mit einer unstreitigen Zahlungsforderung der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall.
 
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.4.2011 verurteilt (Urteil vom 27.2.2013): Da Schwangerschaft und Entbindung definitionsgemäß keine Krankheiten seien, habe der Anspruch auf Behandlung, Pflege und Verpflegung in einem Krankenhaus einer geson­derten Regelung bedurft. Der in § 197 S 2 RVO (in der bis zum 30.10.2012 gültigen Fassung) ge­regelte Ausschluss eines Anspruchs auf Krankenhausbehandlung für die Zeit der Entbindung in einem Krankenhaus diene lediglich der Vermeidung doppelter, inhaltsgleicher Ansprüche. Eine gesonderte Definition der Krankenhausbehandlung finde sich in der RVO jedoch nicht. Deshalb stelle ein Aufenthalt im Krankenhaus zur Entbindung auch eine Krankenhausbehandlung iS des § 39 SGB V dar. Inzwischen seien die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft voll­ständig in das SGB V integriert worden, wodurch der Gesetzgeber nochmals zum Ausdruck ge­bracht habe, dass eine solche stationäre Behandlung Krankenhausbehandlung iS des § 39 SGB V sei. Schließlich sei § 275 Abs 1c S 3 SGB V mindestens analog auf eine stationäre Be­handlung in einem Krankenhaus im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft anwendbar.
 
Die Beklagte rügt mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision die Verletzung materiellen Rechts. § 275 Abs 1c S 3 SGB V beziehe sich nach dem eindeutigen Wortlaut ausschließlich auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Aus § 197 S 2 und 3 RVO und dem Verweis auf die entsprechende Anwendung von § 39 Abs 2 SGB V ergebe sich explizit die Differenzierung zwi­schen Entbindungspflege und Krankenhausbehandlung. Eine Analogie schiede damit aus.
 
SG Darmstadt                    - S 10 KR 763/11 -
 
 
4)     B 3 P 7/13 R                      T. ./.  mhplus BKK - Pflegekasse
 
Der 1990 geborene Kläger leidet am Downsyndrom. Für die ständige häusliche Pflege gewährte die Beilhilfestelle dem Kläger als berücksichtigungsfähigem Angehörigen seines bei der Landes­versicherungsanstalt (LVA) N-O (ab 1.1.2007: Deutsche Rentenversicherung B S) verbeamteten Vaters bis 31.3.1995 eine Beihilfe in Höhe von 400 DM monatlich. Wegen dieses vorangegange­nen Leistungsbezuges stufte die Beihilfestelle den Kläger ab 1.4.1995 automatisch in die Pflege­stufe II ein, während das Versicherungsunternehmen, bei dem der Kläger seit diesem Zeitpunkt privat pflegeversichert war, lediglich die Pflegestufe I zuerkannte. Die Beihilfestelle übernahm die Differenz des Pflegegeldes zwischen den Pflegestufen I und II.
 
Nachdem der Kläger eine Tätigkeit in einer Werkstatt für behinderte Menschen aufgenommen hatte, stellte die beklagte Pflegekasse seine Pflichtversicherung fest und bewilligte ihm ab 1.9.2010 Pflegegeld nach der Pflegestufe I (Bescheid vom 2.9.2010, Widerspruchsbescheid vom 6.10.2011), nachdem der Medizinische Dienst einen Grundpflegebedarf von 82 Minuten bei er­heblich eingeschränkter Alltagskompetenz festgestellt hatte. Die Beihilfestelle sagte daraufhin bis zur rechtskräftigen Klärung der Einstufung des Klägers unter dem Vorbehalt der Rückforderung die Zahlung von Pflegegeld in Höhe der Differenz zwischen den Pflegestufen I und II zu (Schrei­ben vom 23.9.2011).
 
Mit seiner Klage begehrt der Kläger Pflegegeld nach der Pflegestufe II. Dabei hat er die (erneute) Begutachtung seiner Pflegebedürftigkeit als ihm zu sehr belastend abgelehnt, zugleich aber ein­geräumt, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe II in tatsächlicher Hinsicht nicht erfüllt seien. Sein Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II ergebe sich vielmehr aus der bestand­schützenden Wirkung des Art 45 Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG vom 26.5.1994, BGBl I 1014), da er bis zum 31.3.1995 eine den damaligen krankenversicherungsrechtlichen Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit (§§ 53 bis 57 SGB V aF) entsprechende beihilferechtliche Pau­schalbeihilfe bezogen habe. Klage (Urteil vom 21.11.2012) und Berufung (Urteil vom 7.8.2013) sind ohne Erfolg geblieben. Dabei ist das LSG davon ausgegangen, dass sich ein Anspruch des Klägers weder aus der unmittelbaren noch aus der analogen Anwendung des Art 45 PflegeVG ergebe. Dem Gesetzgeber sei es mit der Übergangsregelung des Art 45 PflegeVG nicht um ma­terielle Gerechtigkeit oder Vertrauensschutz gegangen, sondern darum, mit der Einführung der Pflegeversicherung zum 1.4.1995 eine für die Verwaltung nicht zu bewältigende Antrags- und Begutachtungsflut zu vermeiden. Auch ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz sei nicht festzustellen, da in den unterschiedlichen Absicherungssystemen des Versicherungsfalls Pflege ein sachlicher Differenzierungsgrund liege.
 
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision begehrt der Kläger weiter Pflegegeld nach der Pflege­stufe II auf der Grundlage von Art 45 PflegeVG. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung dieser Vorschrift seien erfüllt, da die bis 31.3.1995 bezogene Pauschalbeihilfe und die Leistungen nach §§ 53 ff SGB V aF inhaltlich vergleichbar seien. Die vom LSG herangezo­gene Motivation, zum 1.4.1995 eine Antragsflut zu vermeiden, sei längst überholt und könne damit heute weder eine Analogie hindernde fehlende Vergleichbarkeit noch die Rechtfertigung einer Ungleichbehandlung des Klägers gegenüber Empfängern von Leistungen nach §§ 53 ff SGB V aF begründen.
 
SG Landshut                      - S 6 P 105/11 -
Bayerisches LSG               - L 2 P 2/13 -