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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 24/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 1/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 2. Juli 2014

Terminbericht Nr. 29/14
(zur Terminvorschau Nr. 29/14)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 1.  Juli 2014.

 

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr Vergütungsanspruch erlosch, weil die beklagte Krankenkasse wirksam mit einem Erstattungsanspruch aufrechnete. Die Klägerin war rechtsgrundlos bereichert, denn sie hatte nur Anspruch auf eine niedriger vergütete anstelle der von ihr abgerechneten, von der Beklagten bezahlten Fallpauschale. Sie hätte schon bei Rechnungslegung über ihre Abweichung von der Kodierpraxis informieren müssen. Sie erfüllte ihre Informationspflicht erst, indem sie die Behandlungsunterlagen dem SG überließ. Das hierauf beruhende Gerichtsgutachten ist verwertbar. Der 13 ½ Monate nach Rechnungslegung geltend gemachte Erstattungsanspruch ist auch nicht verwirkt.
 
SG Koblenz                                - S 3 KR 91/10 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 97/13 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 24/13 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Sprungrevision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf Zahlung weiterer 5260,09 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen. Dieser Anspruch war im Februar 2011 nicht verwirkt. Die Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährung grundsätzlich nicht. Sie setzt zudem neben der Nichtausübung eines Rechts während eines längeren Zeitraums weitere besondere Umstände voraus, an denen es hier fehlt. Nichtstun, also bloßes Unterlassen, kann schutzwürdiges Vertrauen allenfalls in Ausnahmefällen begründen und zur Verwirkung führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf. Hierfür genügt es nicht, dass die Klägerin der Teilzahlung der Beklagten nicht widersprochen hat.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 77/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 47/12 R -
 
 
3)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist iS der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich gewesen. Die Vorinstanzen sind zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Verstoß gegen Qualitätssicherungsvorgaben nicht zum Ausschluss des Vergütungsanspruchs führen kann. Der GBA hat auf gesetzlicher Grundlage rechtmäßig die Befugnis der Krankenhäuser zur stationären Versorgung Versicherter mit Bauchaortenaneurysma von der Einhaltung der in seiner Richtlinie geregelten Mindestvoraussetzungen abhängig gemacht, ohne gegen die Berufsausübungsfreiheit zu verstoßen. Das LSG hat - ausgehend von seiner Rechtsauffassung - keine Feststellungen dazu getroffen, dass die Klägerin die Qualitätssicherungsmaßnahmen erfüllt. Dies hat es nachzuholen.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 540/11 -
Hessisches LSG                         - L 1 KR 383/12 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 15/13 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Zu Recht haben die Vorinstanzen einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung höherer Vergütung gegen die beklagte Krankenkasse verneint. Es steht nach den bindenden Feststellungen des LSG nicht fest, dass die Klägerin die Voraussetzung der abgerechneten, höher vergüteten DRG G12C erfüllte, die ICD-10-Diagnose R10.3 kodieren zu dürfen. Sie trägt dafür die objektive Beweislast. Das MDK-Gutachten gab Anhaltspunkte dafür, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V) gilt lediglich für Auffälligkeitsprüfungen. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V). Die durch eine Auffälligkeit veranlasste MDK-Prüfung führte letztlich zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags.
 
SG Mainz                                   - S 16 KR 465/10 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 343/12 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 29/13 R -
 
 
5)     Die Revision der beklagten Krankenkasse hat iS der Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Entgegen der Auffassung des LSG gilt die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V) nicht für ambulante Operationen oder sonstige stationsersetzende Eingriffe. Der Gesetzgeber hat für diese Leistungen ein spezielles, eigenes Prüfregime geregelt (§ 115b SGB V). Das LSG wird noch zu ermitteln haben, dass die klagende Krankenhausträgerin die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs auf höhere Vergütung der ambulanten Operation erfüllte. Der Anspruch erfordert, dass die Klägerin zu den erbrachten Leistungen zugelassen ist, diese dem vertraglichen Leistungskatalog des AOP-Vertrags unterfallen, sie auch im Übrigen sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet sowie wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht sind. Es fehlt an hinreichenden Feststellungen des LSG insbesondere zur Reichweite der Zulassung und zur Fachgebietsfremdheit der Leistungen.
 
SG Hannover                              - S 10 KR 885/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 339/10 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 1/13 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Die klagende Krankenkasse hat Anspruch auf Erstattung des ohne Rechtsgrund gezahlten Verlegungsabschlags iHv 802,88 Euro nebst Prozesszinsen. Die Erstattungsforderung war weder verjährt noch nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verwirkt. Wie im Fall 2) fehlen neben dem bloßen Zeitablauf "besondere Umstände", die das Geltendmachen des Rechts kurz vor Eintritt der Verjährung dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Zwischen den Beteiligten gab es keine Vereinbarung, die die Klägerin zur zeitnahen Geltendmachung des Erstattungsanspruchs verpflichtete. Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes.
 
SG Dortmund                             - S 8 KR 84/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 16 KR 600/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 2/13 R -
 
 
7)     Die Revision der klagenden Krankenkasse ist iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die beklagte Krankenhausträgerin hat - korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten - einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Der Gesetzgeber hat Krankenhäuser mit der Einführung eines diagnose-orientierten Fallpauschalensystems nicht von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots befreit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Kam bei gleicher Eignung neben zwei getrennten Krankenhausaufenthalten auch die Durchführung der notwendigen Diagnostik mittels Linksherzkatheter und Koronarangiographie innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger dauernden Behandlungszeitraums in Betracht, musste die Beklagte die kostengünstigere Behandlung wählen. Ob dies der Fall war und ggf welche Vergütung für eine fiktive wirtschaftliche Behandlung zu zahlen wäre, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht beurteilen.
 
SG Duisburg                              - S 9 KR 131/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 16 (5) KR 168/08 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 62/12 R -
 
 
8)     Der Senat hat den Gerichtsbescheid und das Urteil des LSG teilweise aufgehoben und die beklagte Krankenhausträgerin zur Herausgabe der die Versicherte betreffenden Unterlagen an den Medizinischen Dienst des Eisenbahnvermögens (MD) verurteilt. Im Übrigen hat er die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Die klagende Krankenkasse erteilte dem MD rechtmäßig wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung einen Prüfauftrag. Die Beklagte war deshalb zur Herausgabe der Unterlagen verpflichtet. Sie kann sich nicht auf eine Verletzung eines Beschleunigungsgebots berufen. Landesvertragliche Regelungen, die ein solches vorsehen, existieren nicht. Auch eine Verschlechterung der Beweislage, die eine zeitnahe Überprüfung nahelegen könnte, ist nicht zu befürchten. § 275 Abs 1c SGB V, der eine sechswöchige Frist für die Einleitung einer Prüfung normiert, galt im hier betroffenen Zeitraum noch nicht. Der Herausgabeanspruch ist auch nicht verwirkt. Wie im Fall 2) fehlen neben dem bloßen Zeitablauf "besonderen Umstände", die das Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Hiervon ist bei unterlassener Erteilung eines Prüfauftrags innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist nicht auszugehen. Soweit die Klägerin auf zweiter Stufe ihrer Klage einen (möglichen) öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nebst Zinsen geltend macht, kann der Senat nicht abschließend hierüber entscheiden. Erst nach Rechtskraft der Entscheidung über den Herausgabeanspruch sind eine Verhandlung und Entscheidung über die nächste Stufe möglich und zulässig.
 
SG für das Saarland                   - S 23 KR 491/10 -
LSG für das Saarland                 - L 2 KR 32/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 48/12 R -